连续性血液净化对炎症介质的影响(2)
HVHF超滤率持续大于100 ml/(kg·h)，需要高的血流量及滤过分数，并需输入大量置换液，在临床上应用较困难。因此建立一种介于CVVH和HVHF之间的血液净化模式用于临床是有必要的。Bellomo等[17]应用CVVH[80 ml/(kg·h)](Bellomo称为less intensive HVHF)治疗内毒素血症犬试验模型，与假性治疗组相比HVHF能明显纠正犬的低血压，降低血浆ET-1水平，其机制可能与HVHF对流清除某些溶质而下调炎症反应，减少内皮细胞释放ET-1有关。
3.1.2 临床实验：在提高血流量及增加超滤率时，对流及吸附清除细胞因子也增加。De Vriese等[18]研究发现，增加超滤率75%可以明显增加细胞因子的清除，其原因有：(1)单位时间血流量增加通过滤器的炎症介质增多，对流清除增多；(2)跨膜压的升高导致溶质进入膜的深层使膜有效吸附面积增加。国内有研究报道[19]，HVHF能使重症ARF患者血中IL-1β，IL-6及TNF-α水平较大幅度的下降，且超滤液中持续检测到较大量的IL-1β，IL-6，说明应用PAN膜行HVHF可通过对流和吸附清除炎症介质。
, 百拇医药
3.2 CPFA对炎症介质的影响：1998年Tetta等提出CPFA，应用血浆滤过器连续分离血浆，然后经包裹的碳或树脂吸附装置，再经静脉通路返回体内。CPFA主要用于非选择性清除血液透析、血液滤过等治疗方式不能清除的大分子物质，可以清除与全身感染相关的各种细胞因子而无需补充血浆。
3.2.1 体外研究：Tetta等[20]在体外研究比较了3种治疗模式对细胞因子的影响。A模式为连续性动静脉血液滤过+活性碳吸附;B模式为CPFA(AmberliteR XAD1600树脂)；C模式为对照，血浆滤出后不经吸附直接返回血循环。结果发现B模式能对细胞因子清除能力显著优于A模式，对IL-β，IL-8和IL-1Ra的吸附率分别为100%，100%和94%，对TNF-α的清除量增加了40倍。
3.2.2 动物实验：兔感染性休克模型经CPFA治疗3 h后，72 h动物存活率高达85%，与非治疗组(其72 h存活率为25%)相比差异有显著性，实验使用的Amberchrome树脂对TNF-α的吸附能力分别为60 min时33%，90 min时67%，个体分析发现，分别有89%、89%、81%和81%动物在治疗60 min，90 min，120 min和180 min时TNF-α水平降低[21]。
, 百拇医药
4 结语
不同的CBP技术有其独特的清除炎症介质特点，它们的联合应用将是治疗MODS的必然趋势。CBP作为一种新技术，为重症患者的救治提供了患者赖以生存的内环境稳定，即使在低血压的条件下也能应用，但CBP在非肾脏疾病的应用尚处在研究阶段，血液净化不加区分地清除炎症介质，对机体有何利弊？是否影响其生物活性？CBP对炎症介质的合成有无影响？HVHF比CVVH能清除更多炎症介质，究竟多高的流量，多大的滤膜孔径最适宜？滤膜更换的频率是多少？这些问题有待进一步研究[22]。
参考文献：
[1] Bone R，Grodzin C，Balk R. Sepsis：A new hypothesis for the patho-genesis of the disease process[J].Chest，1997，112:235.
, 百拇医药 [2] Schetz M.Evidence-based analysis of the use of hemofiltation in sep-sis and MODS[J].Curr Opin Crit Care，1997，3:431.
[3] Koch T.Origin and mediators involved in sepsis and the systemic in-flammatory response sydrome[J].Kidney Int，1998，53(suppl 64):S66.
[4] Ishihara S，Ward JA，Tasaki O，et al. Effect of long-term hemofiltra-tion on circulating mediators and superoxide production during con-tinuous endotoxin administration[J]. J Trauma，1999，46:894.
, 百拇医药
[5] Yekebas EF，Treede H，Knoefel WT，et al. Influence of zero-balancedhemofiltration on the courseofsevere experimental pancreatitis in pigs[J].Ann Surg，1999，229:514.
[6] Yekebas EF，Eisenbeger CF，Ohnesorge H，et al. Attenuation of sep-sis-related immunoparalysis by continuous veno-venous hemofiltra-tion in experimental porcine pancreatitis[J].Crit Care Med 2001，29:1423.
[7] Koperna T，Vogl SE，Poschl GP，et al.Cytokine patterns in patients who undergo hemofiltration for treatment of multiple organ failure[J].World J Surg，1998，22(5)：443.
, 百拇医药
[8] Nakae H，Motoyama S，Kurosawa S，et al. Theeffectiveremoval of proinflammatory cytokines by continuous hemofiltration with a poly-methylmethacrylate membrane following severe burn injury：report of three cases[J].Surg Today，1999，29(8):762.
[9] Kellum JA，Johnson JP，Kramer D，et al.Diffusive vs. convective ther-apy：effects on mediators of inflammation in patient with severe sys-temic inflammatory response syndrome[J].Crit Care Med，1998，26(12):1995.
[10] Lonnemann G，Linnenwerber S，Burg M，et al.Transfer of endogenous pyrogens across artificial membranes[J].Kidney Int，1998，53(suppl66):s43., http://www.100md.com(陈素群)
3.1.2 临床实验：在提高血流量及增加超滤率时，对流及吸附清除细胞因子也增加。De Vriese等[18]研究发现，增加超滤率75%可以明显增加细胞因子的清除，其原因有：(1)单位时间血流量增加通过滤器的炎症介质增多，对流清除增多；(2)跨膜压的升高导致溶质进入膜的深层使膜有效吸附面积增加。国内有研究报道[19]，HVHF能使重症ARF患者血中IL-1β，IL-6及TNF-α水平较大幅度的下降，且超滤液中持续检测到较大量的IL-1β，IL-6，说明应用PAN膜行HVHF可通过对流和吸附清除炎症介质。
, 百拇医药
3.2 CPFA对炎症介质的影响：1998年Tetta等提出CPFA，应用血浆滤过器连续分离血浆，然后经包裹的碳或树脂吸附装置，再经静脉通路返回体内。CPFA主要用于非选择性清除血液透析、血液滤过等治疗方式不能清除的大分子物质，可以清除与全身感染相关的各种细胞因子而无需补充血浆。
3.2.1 体外研究：Tetta等[20]在体外研究比较了3种治疗模式对细胞因子的影响。A模式为连续性动静脉血液滤过+活性碳吸附;B模式为CPFA(AmberliteR XAD1600树脂)；C模式为对照，血浆滤出后不经吸附直接返回血循环。结果发现B模式能对细胞因子清除能力显著优于A模式，对IL-β，IL-8和IL-1Ra的吸附率分别为100%，100%和94%，对TNF-α的清除量增加了40倍。
3.2.2 动物实验：兔感染性休克模型经CPFA治疗3 h后，72 h动物存活率高达85%，与非治疗组(其72 h存活率为25%)相比差异有显著性，实验使用的Amberchrome树脂对TNF-α的吸附能力分别为60 min时33%，90 min时67%，个体分析发现，分别有89%、89%、81%和81%动物在治疗60 min，90 min，120 min和180 min时TNF-α水平降低[21]。
, 百拇医药
4 结语
不同的CBP技术有其独特的清除炎症介质特点，它们的联合应用将是治疗MODS的必然趋势。CBP作为一种新技术，为重症患者的救治提供了患者赖以生存的内环境稳定，即使在低血压的条件下也能应用，但CBP在非肾脏疾病的应用尚处在研究阶段，血液净化不加区分地清除炎症介质，对机体有何利弊？是否影响其生物活性？CBP对炎症介质的合成有无影响？HVHF比CVVH能清除更多炎症介质，究竟多高的流量，多大的滤膜孔径最适宜？滤膜更换的频率是多少？这些问题有待进一步研究[22]。
参考文献：
[1] Bone R，Grodzin C，Balk R. Sepsis：A new hypothesis for the patho-genesis of the disease process[J].Chest，1997，112:235.
, 百拇医药 [2] Schetz M.Evidence-based analysis of the use of hemofiltation in sep-sis and MODS[J].Curr Opin Crit Care，1997，3:431.
[3] Koch T.Origin and mediators involved in sepsis and the systemic in-flammatory response sydrome[J].Kidney Int，1998，53(suppl 64):S66.
[4] Ishihara S，Ward JA，Tasaki O，et al. Effect of long-term hemofiltra-tion on circulating mediators and superoxide production during con-tinuous endotoxin administration[J]. J Trauma，1999，46:894.
, 百拇医药
[5] Yekebas EF，Treede H，Knoefel WT，et al. Influence of zero-balancedhemofiltration on the courseofsevere experimental pancreatitis in pigs[J].Ann Surg，1999，229:514.
[6] Yekebas EF，Eisenbeger CF，Ohnesorge H，et al. Attenuation of sep-sis-related immunoparalysis by continuous veno-venous hemofiltra-tion in experimental porcine pancreatitis[J].Crit Care Med 2001，29:1423.
[7] Koperna T，Vogl SE，Poschl GP，et al.Cytokine patterns in patients who undergo hemofiltration for treatment of multiple organ failure[J].World J Surg，1998，22(5)：443.
, 百拇医药
[8] Nakae H，Motoyama S，Kurosawa S，et al. Theeffectiveremoval of proinflammatory cytokines by continuous hemofiltration with a poly-methylmethacrylate membrane following severe burn injury：report of three cases[J].Surg Today，1999，29(8):762.
[9] Kellum JA，Johnson JP，Kramer D，et al.Diffusive vs. convective ther-apy：effects on mediators of inflammation in patient with severe sys-temic inflammatory response syndrome[J].Crit Care Med，1998，26(12):1995.
[10] Lonnemann G，Linnenwerber S，Burg M，et al.Transfer of endogenous pyrogens across artificial membranes[J].Kidney Int，1998，53(suppl66):s43., http://www.100md.com(陈素群)