临床药师在合理应用抗菌药物中的作用
文章编号：1009-5519(2008)15-2350-02 中图分类号：R9 文献标识码：B
抗菌药物在大众用药中始终居于首位，但同时也是目前造成药源性疾病的主要原因之一，是造成医院内感染的重要根源，是社会与医院滥用药品的主要表现，是不合理用药致人死亡的主要药品之一[1]。为此，临床药师应指导、辅助医师，帮助护士，合理使用抗菌药物。这是临床药师现阶段最重要的任务，也是实现自身价值的重要体现之一。
1 正确选定临床用药的适应证
1.1 合理选用抗菌药物：抗菌药物是具有明确适应证的药品，是药学服务中实践药物适宜治疗的前提和基础，它是根据临床症状、实验室诊断、方便实用、价格经济、临床医师的综合判断以及后果来确定的。临床药师也必须了解医师治疗意图和选用药品的关系，权衡药品的不良反应与抗感染用药后的效应，以提供正确的药物选择。临床药师首先应清楚药物的适应证，尽量选用敏感、广谱抗菌药物、单一的药品，以防发生微生物平衡失调及二重感染，必要时才采取抗菌药物联用。其原则为[2]：(1)致病原因未明确的严重感染；(2)已应用或考虑应用单一抗菌药物难以控制的感染；(3)肌体深部感染或抗菌药物不易渗透部位的感染，如心内膜炎、中枢神经系统感染等；(4)慢性迁移性感染，病程较长，病灶难以清除，长期抗菌药物治疗，细菌可能产生耐药者；(5)为减少药物不良反应，联合用药时可将各药剂量适当减少。
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1.2 抗菌药物的预防应用：临床药师必须在充分权衡感染发生的可能、药物预防效果、耐药性的产生、不良反应等因素基础上决定提供供医生选用药品的建议。目前手术预防应用较为普遍，几乎100%使用，且更多采用2种，值得临床药师认真对待，手术预防用药遵循以下原则[2]：(1)清洁无污染或轻度污染伤口，除非免疫功能低下、高龄外，一般不必预防用药；(2)对手术时间长，组织损伤严重，具污染性的手术，如结肠手术、泌尿系统手术、心血管手术等须采用预防用抗感染药；(3)选用毒性小、针对产生感染的致病菌(尤其是院内监测到的空气流行病菌)的抗菌药物；(4)给药时机一般在手术前1小时给抗菌药，术后3天后停药。一般不提倡局部用抗菌药，特别是大面积皮肤应用，长期使用易产生耐药性而影响全身治疗。故临床药师在供应、监测、追踪药物流行病学中，不可忽视抗感染药物的局部应用，局部应用的原则主要在眼、耳、鼻腔和面部小面积的局部皮肤，以及短时间使用。对于局部注入，如鞘内、脑室内、关节内、胸腔内等也要与医师沟通，研究品种、剂量、浓度、配伍等，实施全面的药学服务。
2 根据抗菌药物和患者的特点制定给药方案
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临床药师应充分掌握各类抗菌药物在体内的吸收、分布、代谢和排泄过程，有针对性地选择在感染部位能达到杀菌浓度的抗菌药物。抗菌药物可分为时间依赖型和浓度依赖型两类。所有抗菌药物的疗效都有赖于抗菌药物在感染部位产生足够的浓度，如果药物向某些部位(如中枢神经系统)的穿透存在问题，则必然影响其对该部位细菌的杀灭作用，在多数情况下，抗菌药物浓度至少达到致病菌的平均抑制浓度(MIC)水平才能抑制或杀死感染细菌。对于时间依赖型抗菌药如β-内酰胺类，其疗效与游离药物浓度达到或超过感染菌的MIC的维持时间有关，血药浓度达到或超过MIC的时间必须长于40%~50%的给药间隔。有效药物浓度维持时间太短可能会导致细菌耐药而致使治疗失败。这类药物绝大多数品种的消除半衰期较短，因此需要一日多次给药，以保证治疗成功。但应注意，在药物浓度高于MIC 4倍以上时，再增加药物剂量疗效也不会进一步增加，而不良反应却随之增加。浓度依赖型药物如氟喹诺酮类和氨基糖苷类等，其作用和疗效与峰浓度(Cmax)/MIC的比值和24小时曲线下面积(AUC)/MIC的比值(即AUIC)有关。由革兰阴性菌引起的感染，要求(Cmax)/MIC达到8~12，AUIC值>100~125方可保证临床和细菌学治愈。在AUIC值<100时，革兰阴性菌对抗菌药物敏感的可能性随治疗时间的延长而逐渐降低。预防用喹诺同类耐药，给药方案必须达到足够的AUIC值，临床上可根据细菌体外MIC资料和药品说明书或药动学研究获得的24小时 AUC值估算[3]。临床药师同时还要根据患者的生理特点，如高龄、小儿、孕妇，以及病理特点，如肝肾功能、免疫功能、过敏体质等具体情况，建议或配合医生制定给药方案，包括给药方式、给药剂量、途径、时间等。
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3 关注抗菌药物不良反应及相互作用
抗菌药物应用过程中，有很多不良反应和药物相互作用。临床药师应及时提醒医师，告诫患者注意。如青霉素引起过敏性休克，链霉素引起永久性耳聋，喹诺酮类抗菌药对儿童的毒性、光毒性、神经毒性、消化道反应、肝肾损害等；抗真菌药酮康唑及其制剂引起肝损害及其他器官损害等不良反应，应引起用药者的警惕。
在药物相互作用上应注意抗菌药物合并茶碱类，引起茶碱血药浓度过高，甚至中毒；与强心药的联用，四环素能使地高辛血药浓度升高；与抗凝药联用，特别是β-内酰胺类抗生素，能干扰维生素K合成依赖的羧化酶，进一步引起出血；与降糖药联用，四环素引起低血糖；与利尿药并用，增加肾毒性。
4 注意细菌耐药性监测结果和细菌耐药流行趋势合理用药
我国社区感染和院内感染中，各种耐药菌引起的感染发生率在逐年上升，细菌耐药性流行的形势日趋严峻[3]。近年来，耐药菌的变迁可归纳为以下6种表现：(1)耐甲氧西林金葡菌(MRSA)感染发生率增加；(2)凝固酶阴性葡萄球菌(CNS)引起感染增多；(3)耐青霉素肺炎球菌(PRP)在世界范围内多个国家和地区传播；(4)出现耐万古霉素屎球菌感染；(5)出现耐青霉素和头孢菌素的草绿色链球菌(PRS)；(6)广谱β-内酰胺酶(ESBL)的耐药菌出现变异。
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临床药师根据全院细菌分布情况及药敏率，结合临床用药情况，分析耐药因素，提出合理用药建议，对细菌普遍产生耐药的抗生素，提出暂停使用的建议，同时推荐耐药率低的抗菌药物。对临床药师的正确指导可以确保抗菌药物的合理使用，从而降低医院感染发生率。
5 帮助与指导护士正确配制抗感染药物
抗感染药物的正确配制、使用是至关安全、有效的重要环节。配置的浓度、滴注的速度、在输液中的停留时间以及药物之间的配伍，均影响抗感染药物的疗效。如青霉素在高浓度下，具有较强的杀菌作用，但速度不能太快，因青霉素有钾、钠离子；红霉素不能在葡萄糖溶液中溶解，氨基糖苷类与β-内酰胺类抗生素两种药不能混于同一输液瓶中，否则可使氨基糖苷类药血药浓度降低。
参考文献：
[1] 邵天双.抗菌药物临床应用中存在的问题与对策[J]. 中外健康文摘，2007，10：42.
[2] 顾兴奋. 抗菌药物的合理应用[M]. 上海：上海科学技术出版社，2004.772.
[3] 余自成.细菌耐药性的流行趋势及其控制措施[J].世界临床药物，2006，27(3)：168.
收稿日期：2008-03-21, http://www.100md.com(李春媛)
抗菌药物在大众用药中始终居于首位，但同时也是目前造成药源性疾病的主要原因之一，是造成医院内感染的重要根源，是社会与医院滥用药品的主要表现，是不合理用药致人死亡的主要药品之一[1]。为此，临床药师应指导、辅助医师，帮助护士，合理使用抗菌药物。这是临床药师现阶段最重要的任务，也是实现自身价值的重要体现之一。
1 正确选定临床用药的适应证
1.1 合理选用抗菌药物：抗菌药物是具有明确适应证的药品，是药学服务中实践药物适宜治疗的前提和基础，它是根据临床症状、实验室诊断、方便实用、价格经济、临床医师的综合判断以及后果来确定的。临床药师也必须了解医师治疗意图和选用药品的关系，权衡药品的不良反应与抗感染用药后的效应，以提供正确的药物选择。临床药师首先应清楚药物的适应证，尽量选用敏感、广谱抗菌药物、单一的药品，以防发生微生物平衡失调及二重感染，必要时才采取抗菌药物联用。其原则为[2]：(1)致病原因未明确的严重感染；(2)已应用或考虑应用单一抗菌药物难以控制的感染；(3)肌体深部感染或抗菌药物不易渗透部位的感染，如心内膜炎、中枢神经系统感染等；(4)慢性迁移性感染，病程较长，病灶难以清除，长期抗菌药物治疗，细菌可能产生耐药者；(5)为减少药物不良反应，联合用药时可将各药剂量适当减少。
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1.2 抗菌药物的预防应用：临床药师必须在充分权衡感染发生的可能、药物预防效果、耐药性的产生、不良反应等因素基础上决定提供供医生选用药品的建议。目前手术预防应用较为普遍，几乎100%使用，且更多采用2种，值得临床药师认真对待，手术预防用药遵循以下原则[2]：(1)清洁无污染或轻度污染伤口，除非免疫功能低下、高龄外，一般不必预防用药；(2)对手术时间长，组织损伤严重，具污染性的手术，如结肠手术、泌尿系统手术、心血管手术等须采用预防用抗感染药；(3)选用毒性小、针对产生感染的致病菌(尤其是院内监测到的空气流行病菌)的抗菌药物；(4)给药时机一般在手术前1小时给抗菌药，术后3天后停药。一般不提倡局部用抗菌药，特别是大面积皮肤应用，长期使用易产生耐药性而影响全身治疗。故临床药师在供应、监测、追踪药物流行病学中，不可忽视抗感染药物的局部应用，局部应用的原则主要在眼、耳、鼻腔和面部小面积的局部皮肤，以及短时间使用。对于局部注入，如鞘内、脑室内、关节内、胸腔内等也要与医师沟通，研究品种、剂量、浓度、配伍等，实施全面的药学服务。
2 根据抗菌药物和患者的特点制定给药方案
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临床药师应充分掌握各类抗菌药物在体内的吸收、分布、代谢和排泄过程，有针对性地选择在感染部位能达到杀菌浓度的抗菌药物。抗菌药物可分为时间依赖型和浓度依赖型两类。所有抗菌药物的疗效都有赖于抗菌药物在感染部位产生足够的浓度，如果药物向某些部位(如中枢神经系统)的穿透存在问题，则必然影响其对该部位细菌的杀灭作用，在多数情况下，抗菌药物浓度至少达到致病菌的平均抑制浓度(MIC)水平才能抑制或杀死感染细菌。对于时间依赖型抗菌药如β-内酰胺类，其疗效与游离药物浓度达到或超过感染菌的MIC的维持时间有关，血药浓度达到或超过MIC的时间必须长于40%~50%的给药间隔。有效药物浓度维持时间太短可能会导致细菌耐药而致使治疗失败。这类药物绝大多数品种的消除半衰期较短，因此需要一日多次给药，以保证治疗成功。但应注意，在药物浓度高于MIC 4倍以上时，再增加药物剂量疗效也不会进一步增加，而不良反应却随之增加。浓度依赖型药物如氟喹诺酮类和氨基糖苷类等，其作用和疗效与峰浓度(Cmax)/MIC的比值和24小时曲线下面积(AUC)/MIC的比值(即AUIC)有关。由革兰阴性菌引起的感染，要求(Cmax)/MIC达到8~12，AUIC值>100~125方可保证临床和细菌学治愈。在AUIC值<100时，革兰阴性菌对抗菌药物敏感的可能性随治疗时间的延长而逐渐降低。预防用喹诺同类耐药，给药方案必须达到足够的AUIC值，临床上可根据细菌体外MIC资料和药品说明书或药动学研究获得的24小时 AUC值估算[3]。临床药师同时还要根据患者的生理特点，如高龄、小儿、孕妇，以及病理特点，如肝肾功能、免疫功能、过敏体质等具体情况，建议或配合医生制定给药方案，包括给药方式、给药剂量、途径、时间等。
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3 关注抗菌药物不良反应及相互作用
抗菌药物应用过程中，有很多不良反应和药物相互作用。临床药师应及时提醒医师，告诫患者注意。如青霉素引起过敏性休克，链霉素引起永久性耳聋，喹诺酮类抗菌药对儿童的毒性、光毒性、神经毒性、消化道反应、肝肾损害等；抗真菌药酮康唑及其制剂引起肝损害及其他器官损害等不良反应，应引起用药者的警惕。
在药物相互作用上应注意抗菌药物合并茶碱类，引起茶碱血药浓度过高，甚至中毒；与强心药的联用，四环素能使地高辛血药浓度升高；与抗凝药联用，特别是β-内酰胺类抗生素，能干扰维生素K合成依赖的羧化酶，进一步引起出血；与降糖药联用，四环素引起低血糖；与利尿药并用，增加肾毒性。
4 注意细菌耐药性监测结果和细菌耐药流行趋势合理用药
我国社区感染和院内感染中，各种耐药菌引起的感染发生率在逐年上升，细菌耐药性流行的形势日趋严峻[3]。近年来，耐药菌的变迁可归纳为以下6种表现：(1)耐甲氧西林金葡菌(MRSA)感染发生率增加；(2)凝固酶阴性葡萄球菌(CNS)引起感染增多；(3)耐青霉素肺炎球菌(PRP)在世界范围内多个国家和地区传播；(4)出现耐万古霉素屎球菌感染；(5)出现耐青霉素和头孢菌素的草绿色链球菌(PRS)；(6)广谱β-内酰胺酶(ESBL)的耐药菌出现变异。
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临床药师根据全院细菌分布情况及药敏率，结合临床用药情况，分析耐药因素，提出合理用药建议，对细菌普遍产生耐药的抗生素，提出暂停使用的建议，同时推荐耐药率低的抗菌药物。对临床药师的正确指导可以确保抗菌药物的合理使用，从而降低医院感染发生率。
5 帮助与指导护士正确配制抗感染药物
抗感染药物的正确配制、使用是至关安全、有效的重要环节。配置的浓度、滴注的速度、在输液中的停留时间以及药物之间的配伍，均影响抗感染药物的疗效。如青霉素在高浓度下，具有较强的杀菌作用，但速度不能太快，因青霉素有钾、钠离子；红霉素不能在葡萄糖溶液中溶解，氨基糖苷类与β-内酰胺类抗生素两种药不能混于同一输液瓶中，否则可使氨基糖苷类药血药浓度降低。
参考文献：
[1] 邵天双.抗菌药物临床应用中存在的问题与对策[J]. 中外健康文摘，2007，10：42.
[2] 顾兴奋. 抗菌药物的合理应用[M]. 上海：上海科学技术出版社，2004.772.
[3] 余自成.细菌耐药性的流行趋势及其控制措施[J].世界临床药物，2006，27(3)：168.
收稿日期：2008-03-21, http://www.100md.com(李春媛)