腹腔镜妇外科联合手术21例分析
【摘要】目的：探讨腹腔镜联合手术在同时处理妇、外科两种腹部病变手术中的应用价值。方法：回顾性分析21例患有妇科疾病合并外科疾病行腹腔镜联合手术的临床资料。结果：21例手术全部成功，手术时间为50~160 min，术后住院时间5～7 d，无并发症。结论：本法在腹部外科领域具有独特的优势，充分体现了微创外科手术的优越性，具有很大的应用价值。
【关键词】联合腹腔镜手术；妇科疾病；外科疾病
文章编号：1009-5519(2008)15-2244-03 中图分类号：R71 文献标识码：A
我们从2004年4月～2007年12月，对21例患有妇科疾病同时伴有外科疾病的病人进行了腹腔镜下联合手术，获得满意效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：21例全为女性病人，年龄22~59岁，平均42岁。其中子宫肌瘤合并胆囊结石10例，卵巢囊肿合并胆囊结石8例，未破裂型宫外孕合并胆囊结石2例，子宫肌瘤合并慢性阑尾炎1例。入院后心、肺功能、肝、肾功能良好，无腹腔镜手术禁忌证。
1.2 手术方法：全麻成功后，对于合并胆囊结石者先行外科手术，取头高脚低位，分别于脐右侧，剑突右下方，右中腹腋前线处做10 mm、10 mm、5 mm穿刺孔，置入相应器械，显露胆囊后，用电凝钩于胆囊三角处打开后腹膜，分离出胆囊管、胆囊动脉，用钛夹钳夹后，剪断胆囊管和胆囊动脉，然后用电凝钩顺行剥离胆囊至完整切除。将胆囊从剑突右下部切口取出，术毕。再行妇科疾病手术，附件手术病人取平卧位，头低臀高，置导尿管，左右下腹分别做5 mm、10 mm穿刺孔，分别置入相应器械进行手术。卵巢囊肿：用单极电凝切开囊肿表面皮质层，找出囊壁与卵巢皮质间隙，钝性分离囊肿至完整剥离。肿物装入无菌塑料袋中，连同袋子一起取出，在腔镜下电凝止血。宫外孕：单极电凝切开输卵管妊娠处约1 cm，取出其妊娠内容物，电凝止血。子宫切除手术者，取膀胱截石位，耻联上增加一5 mm穿刺孔。CISH：腹腔镜下双极或单极电凝并切断圆韧带，卵巢固有韧带等，经阴道置入直径5 mm的子宫导引杆，经宫颈、宫腔穿入子宫底10 mm，子宫旋切器旋切宫颈管内膜及子宫内膜，线圈套扎宫颈峡部，组织粉碎器分次切割并取出子宫体，镜下缝合关闭后腹膜，腹腔置引流管。LSH：腹腔镜下双极或单极电凝并切断圆韧带，卵巢固有韧带等，电凝双侧子宫动脉上行支(不切断)，线圈套扎宫颈峡部，组织粉碎器分次切割并取出子宫体，镜下缝合关闭后腹膜，腹腔置引流管。妇科术毕，然后对于慢性阑尾炎可取妇科原切口，置入相应器械，找出阑尾，于阑尾根部系膜处分离，用钛夹钳夹阑尾系膜，用电凝钩电切离断系膜，于阑尾根部用4号丝线套扎阑尾根部，剪断阑尾，将阑尾从鞘壳中取出，残端用强力碘消毒，检查无出血，术毕。
2 结果
21例手术均顺利完成，手术时间50～160 min，平均100 min，术中出血量50～150 ml，平均130 ml，术后体温36.3～37.7 ℃，第二天可进少量流食，肛门排气在48 h内，住院时间5～7 d。所有病人均恢复良好，无明显不适。
3 讨论
3.1 腹腔镜联合手术的优越性：腹腔镜联合手术是指在同一次腹腔镜手术过程中，在腹腔或盆腔内同时处理两个或两个以上不同脏器疾病的手术[1]。它通过一次手术治疗2种或多种疾病，避免病人2次入院、2次手术，这不仅减轻了病人的痛苦，而且降低了治疗费用，具有传统手术不可比拟的优点。子宫肌瘤在生育期妇女发病率高达20%~30%[2]。卵巢肿瘤在妇科疾病中的发生率为4.3%~23.9%，其中90%为良性肿瘤，良性卵巢肿瘤的2/3发生于20~44岁[3]。胆囊炎胆石症的发病率约为6.62%，高发年龄为40~69岁，女性发病率大于男性，比例为2∶1[4]。阑尾炎则是外科最常见的手术适应证[5]。我院近年来腹腔镜联合手术的比例逐年上升，手术种类亦由最初的附件手术联合胆囊切除逐步扩大至子宫切除联合胆囊、阑尾等手术。在多科联合手术中，积累了一定的经验，为进一步拓展腹腔镜联合手术奠定了坚实的基础。
3.2 腹腔镜联合手术的适应证：同其他开腹手术一样，腹腔镜联合手术应掌握严格的手术适应证。不能因其操作范围扩大而无限扩大手术适应证。原则上各脏器疾病必须诊断明确且符合腹腔镜手术指征；对于术前诊断不清或无明显症状者，如果术中发现病变，则需与病人家属协商决定是否手术切除。如子宫切除时发现卵巢病变可同时取活检，如阑尾已坏疽则中转开腹为好。这与严格掌握手术适应证密不可分。
3.3 腹腔镜联合手术的主要原则：首先，术者必须掌握熟练的腹腔镜操作技术，在涉及其他专科疾病需同时手术时，应请专科会诊，讨论相关疾病的诊断、手术适应证及术式并协助手术，且应征得病人及其家属同意并鉴字后，方可实施，以避免引起不必要的医疗纠纷。其次，原则是：先做上腹手术，再做下腹手术，先做无菌手术，再做有菌手术，避免无菌手术区感染；先行良性病灶手术，再行可疑恶性或恶性病灶的处理，以减少癌细胞种植和扩散；先实施熟练的、简单容易的手术，以减少并发症，促进病人的康复。
3.4 腹腔镜联合手术的穿刺原则：穿刺孔部位的选择要以本次入院病人要求治疗的疾病为主，通过穿刺孔位置的移动与调整，达到同时兼顾治疗两种疾病的目的。若病灶相距较远，宜增加1～2个穿刺孔，以避免手术操作困难而导致不必要的副损伤。尽可能减少使用Trocar的数量，使腹壁创伤减小到最低限度。 如完成下一手术需另加Trocar，不要将原Trocar拔除，以防撤除的穿刺孔漏气或形成皮下气肿。病人的体位根据术中需要随时调整，以利于病灶的显露。
3.5 腹腔镜联合手术可能造成的并发症及其预防：由于腹腔镜联合手术操作时间相对较长，而且术中病人常需不断变换体位，所以其手术并发症可能相对增加。术前要综合评估病人的年龄、病情、健康状况和手术耐受情况，以决定是否行腹腔镜联合手术方式。不应为追求腹腔镜联合手术而实施手术，以避免因麻醉、手术时间及二氧化碳气腹时间过长给病人造成不良影响。
3.6 腹腔镜下多器官联合手术的评价：与传统手术相比较,腹腔镜下多脏器联合手术,具有以下优点：(1)创伤小、疼痛轻,可早期下床活动,住院时间短,减少多次麻醉带来的意外和对人体的损害。随访3~12个月证实有较好的远期效果,是目前微创性手术方法之一；(2)视野广,上下腹部手术不增加穿刺孔或仅增加1~2孔便能够完成,避免了上下腹同时切开或大切口,损伤小，美容效果好；(3)最大程度为病人减少物质和精神负担，体现了医疗的人文化；(4)腹内脏器不暴露在外层空气中,操作精细、出血少、感染几率低，能明显减少肠粘连的发生率。Tittel等[6]研究表明,腹腔镜手术是一种有效缓解粘连性肠梗阻引起的慢性腹痛的治疗方法,而且可减少术后新的粘连。(5)由于联合手术中多个脏器一次切除,创伤小,胃肠功能恢复快,可减少术后输液及用药。(6)术中出现副损伤，外科医生会立即完成修补术，妇科医生同时也学习到相关的外科知识，丰富其临床经验。
参考文献：
[1] 李胜宏，陈训如，段作伟，等.腹腔镜同时多脏器手术77例报告[J].中国实用外科杂志，1998，18：288.
[2] Dubuisson JB，Fauconnier A，Fourchotte V，et al. Laparoscopic my-omectomy:predicting the risk of conversion to open procedure[J].Hum Reprod，2001，16：1727.
[3] 王淑珍.实用妇产科学[M].第二版.北京：人民卫生出版社，1986.333.
[4] 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学[M].第六版.北京：人民卫生出版社，2001.1267.
[5] 黄洁夫.实用外科学[M].第二版.北京：人民卫生出版社，2002.1321.
[6] Tittel A，Trelltrier KH，Titkova S，et al. New adhesion formation after laparoscopic and conventional adhesiolysis:a comparative study in the rabbit[J]. Sury Endosc，2001，15(1)：446.
收稿日期：2008-03-21, http://www.100md.com(郑 琼)
【关键词】联合腹腔镜手术；妇科疾病；外科疾病
文章编号：1009-5519(2008)15-2244-03 中图分类号：R71 文献标识码：A
我们从2004年4月～2007年12月，对21例患有妇科疾病同时伴有外科疾病的病人进行了腹腔镜下联合手术，获得满意效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：21例全为女性病人，年龄22~59岁，平均42岁。其中子宫肌瘤合并胆囊结石10例，卵巢囊肿合并胆囊结石8例，未破裂型宫外孕合并胆囊结石2例，子宫肌瘤合并慢性阑尾炎1例。入院后心、肺功能、肝、肾功能良好，无腹腔镜手术禁忌证。
1.2 手术方法：全麻成功后，对于合并胆囊结石者先行外科手术，取头高脚低位，分别于脐右侧，剑突右下方，右中腹腋前线处做10 mm、10 mm、5 mm穿刺孔，置入相应器械，显露胆囊后，用电凝钩于胆囊三角处打开后腹膜，分离出胆囊管、胆囊动脉，用钛夹钳夹后，剪断胆囊管和胆囊动脉，然后用电凝钩顺行剥离胆囊至完整切除。将胆囊从剑突右下部切口取出，术毕。再行妇科疾病手术，附件手术病人取平卧位，头低臀高，置导尿管，左右下腹分别做5 mm、10 mm穿刺孔，分别置入相应器械进行手术。卵巢囊肿：用单极电凝切开囊肿表面皮质层，找出囊壁与卵巢皮质间隙，钝性分离囊肿至完整剥离。肿物装入无菌塑料袋中，连同袋子一起取出，在腔镜下电凝止血。宫外孕：单极电凝切开输卵管妊娠处约1 cm，取出其妊娠内容物，电凝止血。子宫切除手术者，取膀胱截石位，耻联上增加一5 mm穿刺孔。CISH：腹腔镜下双极或单极电凝并切断圆韧带，卵巢固有韧带等，经阴道置入直径5 mm的子宫导引杆，经宫颈、宫腔穿入子宫底10 mm，子宫旋切器旋切宫颈管内膜及子宫内膜，线圈套扎宫颈峡部，组织粉碎器分次切割并取出子宫体，镜下缝合关闭后腹膜，腹腔置引流管。LSH：腹腔镜下双极或单极电凝并切断圆韧带，卵巢固有韧带等，电凝双侧子宫动脉上行支(不切断)，线圈套扎宫颈峡部，组织粉碎器分次切割并取出子宫体，镜下缝合关闭后腹膜，腹腔置引流管。妇科术毕，然后对于慢性阑尾炎可取妇科原切口，置入相应器械，找出阑尾，于阑尾根部系膜处分离，用钛夹钳夹阑尾系膜，用电凝钩电切离断系膜，于阑尾根部用4号丝线套扎阑尾根部，剪断阑尾，将阑尾从鞘壳中取出，残端用强力碘消毒，检查无出血，术毕。
2 结果
21例手术均顺利完成，手术时间50～160 min，平均100 min，术中出血量50～150 ml，平均130 ml，术后体温36.3～37.7 ℃，第二天可进少量流食，肛门排气在48 h内，住院时间5～7 d。所有病人均恢复良好，无明显不适。
3 讨论
3.1 腹腔镜联合手术的优越性：腹腔镜联合手术是指在同一次腹腔镜手术过程中，在腹腔或盆腔内同时处理两个或两个以上不同脏器疾病的手术[1]。它通过一次手术治疗2种或多种疾病，避免病人2次入院、2次手术，这不仅减轻了病人的痛苦，而且降低了治疗费用，具有传统手术不可比拟的优点。子宫肌瘤在生育期妇女发病率高达20%~30%[2]。卵巢肿瘤在妇科疾病中的发生率为4.3%~23.9%，其中90%为良性肿瘤，良性卵巢肿瘤的2/3发生于20~44岁[3]。胆囊炎胆石症的发病率约为6.62%，高发年龄为40~69岁，女性发病率大于男性，比例为2∶1[4]。阑尾炎则是外科最常见的手术适应证[5]。我院近年来腹腔镜联合手术的比例逐年上升，手术种类亦由最初的附件手术联合胆囊切除逐步扩大至子宫切除联合胆囊、阑尾等手术。在多科联合手术中，积累了一定的经验，为进一步拓展腹腔镜联合手术奠定了坚实的基础。
3.2 腹腔镜联合手术的适应证：同其他开腹手术一样，腹腔镜联合手术应掌握严格的手术适应证。不能因其操作范围扩大而无限扩大手术适应证。原则上各脏器疾病必须诊断明确且符合腹腔镜手术指征；对于术前诊断不清或无明显症状者，如果术中发现病变，则需与病人家属协商决定是否手术切除。如子宫切除时发现卵巢病变可同时取活检，如阑尾已坏疽则中转开腹为好。这与严格掌握手术适应证密不可分。
3.3 腹腔镜联合手术的主要原则：首先，术者必须掌握熟练的腹腔镜操作技术，在涉及其他专科疾病需同时手术时，应请专科会诊，讨论相关疾病的诊断、手术适应证及术式并协助手术，且应征得病人及其家属同意并鉴字后，方可实施，以避免引起不必要的医疗纠纷。其次，原则是：先做上腹手术，再做下腹手术，先做无菌手术，再做有菌手术，避免无菌手术区感染；先行良性病灶手术，再行可疑恶性或恶性病灶的处理，以减少癌细胞种植和扩散；先实施熟练的、简单容易的手术，以减少并发症，促进病人的康复。
3.4 腹腔镜联合手术的穿刺原则：穿刺孔部位的选择要以本次入院病人要求治疗的疾病为主，通过穿刺孔位置的移动与调整，达到同时兼顾治疗两种疾病的目的。若病灶相距较远，宜增加1～2个穿刺孔，以避免手术操作困难而导致不必要的副损伤。尽可能减少使用Trocar的数量，使腹壁创伤减小到最低限度。 如完成下一手术需另加Trocar，不要将原Trocar拔除，以防撤除的穿刺孔漏气或形成皮下气肿。病人的体位根据术中需要随时调整，以利于病灶的显露。
3.5 腹腔镜联合手术可能造成的并发症及其预防：由于腹腔镜联合手术操作时间相对较长，而且术中病人常需不断变换体位，所以其手术并发症可能相对增加。术前要综合评估病人的年龄、病情、健康状况和手术耐受情况，以决定是否行腹腔镜联合手术方式。不应为追求腹腔镜联合手术而实施手术，以避免因麻醉、手术时间及二氧化碳气腹时间过长给病人造成不良影响。
3.6 腹腔镜下多器官联合手术的评价：与传统手术相比较,腹腔镜下多脏器联合手术,具有以下优点：(1)创伤小、疼痛轻,可早期下床活动,住院时间短,减少多次麻醉带来的意外和对人体的损害。随访3~12个月证实有较好的远期效果,是目前微创性手术方法之一；(2)视野广,上下腹部手术不增加穿刺孔或仅增加1~2孔便能够完成,避免了上下腹同时切开或大切口,损伤小，美容效果好；(3)最大程度为病人减少物质和精神负担，体现了医疗的人文化；(4)腹内脏器不暴露在外层空气中,操作精细、出血少、感染几率低，能明显减少肠粘连的发生率。Tittel等[6]研究表明,腹腔镜手术是一种有效缓解粘连性肠梗阻引起的慢性腹痛的治疗方法,而且可减少术后新的粘连。(5)由于联合手术中多个脏器一次切除,创伤小,胃肠功能恢复快,可减少术后输液及用药。(6)术中出现副损伤，外科医生会立即完成修补术，妇科医生同时也学习到相关的外科知识，丰富其临床经验。
参考文献：
[1] 李胜宏，陈训如，段作伟，等.腹腔镜同时多脏器手术77例报告[J].中国实用外科杂志，1998，18：288.
[2] Dubuisson JB，Fauconnier A，Fourchotte V，et al. Laparoscopic my-omectomy:predicting the risk of conversion to open procedure[J].Hum Reprod，2001，16：1727.
[3] 王淑珍.实用妇产科学[M].第二版.北京：人民卫生出版社，1986.333.
[4] 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学[M].第六版.北京：人民卫生出版社，2001.1267.
[5] 黄洁夫.实用外科学[M].第二版.北京：人民卫生出版社，2002.1321.
[6] Tittel A，Trelltrier KH，Titkova S，et al. New adhesion formation after laparoscopic and conventional adhesiolysis:a comparative study in the rabbit[J]. Sury Endosc，2001，15(1)：446.
收稿日期：2008-03-21, http://www.100md.com(郑 琼)