胃空肠袢吻合术疗效探讨
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【摘要】目的：探讨胃空肠袢吻合术的近远期疗效。方法：统计1984~2007年传统Ⅱ式、Roux-en-Y式、胃空肠袢吻合术3种术式治疗十二指肠球部溃疡共451例的早期并发症，并随访10年以上病例3组共136例，按Visick分级对比、99mTc标记的EHIDA测胆汁肠胃反流指数进行评估。结果：早期并发症发生率：胃空肠袢吻合术0(0/101)，传统Ⅱ式2.3%(7/305)，Roux-en-Y式2.2%(1/45)。10年以上随访：Visick分级，Ⅲ加Ⅳ级：胃空肠袢吻合术(3/60例)明显少于传统Ⅱ式(11/41例，其中残胃癌1例)(P<0.05)和Roux-en-Y式(3/35例，其中吻合口溃疡穿孔1例)。反流指数Ⅲ度以上：胃空肠袢吻合术(12/60例)明显少于传统Ⅱ式(35/41例，P<0.05)。结论：胃空肠袢吻合术可有效地减少胃切除术后早期并发症和胆汁肠胃反流，近远期疗效均优于传统Ⅱ式和Roux-en-Y式。
【关键词】胃切除术；胆汁反流；并发症；胃空肠袢吻合术
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文章编号：1009-5519(2008)15-2252-03 中图分类号：R6 文献标识码：A
为减少胃切除术后早期并发症和胆汁胃反流，我们设计了胃空肠袢吻合术。从1984年3月~2007年6月，我院对451例十二指肠球部溃疡患者行胃大部切除、胃空肠吻合，采用胃空肠袢吻合术101例，传统Ⅱ式305例，Roux-en-Y式45例。我们统计3种术式全部病例的早期并发症，并随访了10年以上的136例，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本文共451例，男372例，女79例，年龄19~66岁，胃空肠袢吻合术101例，传统Ⅱ式305例，Roux-en-Y式45例。
1.2 胃空肠袢吻合术方法操作要点：多切胃小弯，少切胃大弯，闭锁残胃小弯侧，大弯侧留5 cm待吻合。距屈氏韧带15~20 cm处将空肠折叠平行，从折叠点起将空肠两臂对系膜缘切开10 cm，从折叠点起连续缝合两臂内侧肠壁，再缝合两臂外侧肠壁，留5 cm开口与胃残端作两层吻合。
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1.3 早期并发症：3种术式术后早期并发症见表1。
1.4 远期(10~17年)随访结果：451例中获随访者136例(30.2%)，其中胃空肠袢吻合术60例(60/101例，59.4%)，传统Ⅱ式41例(41/305例，13.4%)，Roux-en-Y式35例(35/45例，77.8%)。
2 结果
2.1 Visick分级评价：按Visiek分级评价[1]。I级：优，无任何胃肠道症状，营养良好；Ⅱ级：良，偶有轻微不适症状，调整饮食便能控制；Ⅲ级：中，有轻~中度症状，饮食不能控制，需用药物调整，尚能工作、正常生活；Ⅳ级：差，有中~重度症状，明显并发症或溃疡复发，多需再次手术。3种手术Visiek分级评价结果见表2。
2.2 胆汁反流测定：99mTc标记EHIDA作胆汁肠胃反流测定[2]，分别计算反流指数(%)=胃内最高放射性计数率/全视野最高放射性计数率×100%，反流评价：0度，无反流；I度，反流指数小于5%：Ⅱ度，反流指数5%~10%；Ⅲ度，反流指数大于1 0%。3种手术组反流指数评价对比结果见表3。胃空肠袢吻合术组Ⅲ度反流者明显少于传统Ⅱ式组(P
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3 讨论
胃大部切除术后早期并发症在5%左右，Ⅱ式多于I式，本组传统Ⅱ式305例发生7例占2.3%；Roux-en-Y式45例发生1例占2.2%；胃空肠袢吻合术无一例发生。我们认为这是因为：(1)吻合口瘘好发于上角，即残胃闭锁端和胃肠吻合相交处，称为“忧愁角”，本法将此角分两层包绕于空肠袢之间，故无瘘之虑；(2)十二指肠残端破裂，除全身情况不佳和残端处理不妥外，输入袢梗阻致十二指肠内高压是重要原因，本法由于通道的存在，决不会造成十二指肠淤积，我们从20例钡餐检查对比中证实，逆流入输入袢的钡剂排空时间，本法较传统Ⅱ式为快，这就大大减少了因内压增高导致十二指肠残端破裂的可能性；(3)由于输入袢与输出袢之间有10 cm平行走向和5 cm直接通道，故不易造成输入袢和输出袢扭曲、折叠、内疝和锐角形成，也不会出现输入袢和输出袢系膜形成交叉压迫，因此可减少输入袢与输出袢梗阻的发生率；(4)胃排空障碍除残胃无张力与输出袢空肠功能紊乱外，主要有3方面原因：①吻合口狭窄，如内翻过多、扭曲、渗漏等；②吻合口周围受压，如坏死大网膜、粘连带、横结肠系膜裂孔压迫等；③胃空肠套叠，输入袢或输出袢内疝等。本法采用空肠袢包绕胃的方法，毋需过多内翻，亦不存在扭曲、渗漏等因素，吻合口不易受压，且绝不会发生胃空肠套叠和内疝，因而可较好地预防胃排空障碍的发生。
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胃切除术后肠胃反流率高达98%[3]，有症状者仅5%~10%。胆酸能增强胃黏膜通透性，引起H+逆向弥散，造成黏膜水肿、出血、糜烂，长期反流可引起萎缩性胃炎和胃黏膜肠上皮化生甚至发生残胃癌。症状出现与胃的病理改变及反流程度有关，本组Ⅲ度反流，胃空肠袢吻合术20%，明显少于传统Ⅱ式85.4%(P<0.05)。传统Ⅱ式有1例于术后11年发生残胃癌。导致传统Ⅱ式反流较多的原因：(1)丢失了幽门括约肌；(2)术后胃上提回缩，尤其残胃较少者，使输入袢蠕动方向正好对着残胃，严重的可形成双筒胃；(3)残胃排空张力下降，夏金声[4]测定术后残胃内压力发现静息压和收缩高峰压均较正常人为低。传统Ⅱ式中断了胃十二指肠连续性，胃酸性内容不经过十二指肠，不能刺激缩胆囊素(CCK)分泌，胃内容进入空肠与CCK分泌不同步，当胆汁、胰液充满到一定量、肠内压增高时，才刺激十二指肠强烈蠕动，此时胃可能是空虚的，因此易造成反流。为防止反流，采用Roux-en-Y，但此术式因碱性内容完全分流而远离吻合口，无法中和胃酸；且空肠被切断，使来自十二指肠的起搏活动不能向下传导，异位起搏电位引起的非传导性和向口传导性电活动的增加，可使30%~50%的患者发生雍滞症，致使胃内酸性内容与吻合口附近抗酸能力较差的空肠长期接触，因此易发生吻合口溃疡。本组Roux-en-Y式35例中有1例于术后12年因吻合口溃疡穿孔再次手术。
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胃空肠袢吻合术减少反流的机制：(1)小肠内有内环外纵两层平滑肌，本法纵行切开肠管，切断了环形肌而保留了纵行肌，肠蠕动到来时，两层肌肉同时收缩，输入袢与输出袢通道部位因环形肌已被切断而无力推进肠内容物，与此同时包绕于吻合口的纵形肌收缩对吻合口起缩窄作用，替代部分幽门括约肌功能，我们用新斯的明诱发肠蠕动的动物试验证实了上述情况[1]；(2)在胃肠吻合口的近端下方输入袢与输出袢间有5cm的直接通道，碱性十二指肠液可大部由此通道进入远端空肠；(3)本法使肠蠕动方向与吻合口方向始终呈垂直状态，无形成双筒胃之可能。此外，本法不切断空肠，故不会像Roux-en-Y式一样，中断起搏电位，导致空肠雍滞，且能使囊袋保持碱性环境，预防胃酸侵袭，有效预防吻合口溃疡的发生。
因此，我们认为胃空肠袢吻合术，近期能降低胃大部切除术后早期并发症发生率，远期既能减少肠胃反流的损害，又不增加吻合口溃疡的发生率，是一种较合理的术式。
参考文献：
[1] 黄志强.现代腹部外科学[M].第一版.长沙：湖南科技出版社，1994.84.
[2] 潘允中.临床核医学[M].第一版.北京：原子能出版社，1993.344.
[3] 何运良.碱性返流性胃炎[J].国外医学外科学分册，1999，26:210.
[4] 夏金声.不同术式胃切除观察残胃运动功能45例[J].实用外科杂志，1987，7:135.
收稿日期：2008-03-21, http://www.100md.com(杨生虎 高宁俊 陈耀堂 武 军)