肝硬化上消化道出血的治疗(1)
文章编号：1009-5519(2008)16-2379-02 中图分类号：R5 文献标识码：A
肝硬化上消化道出血的常见原因主要是食管-胃底静脉曲张破裂和酸相关性疾病(消化性溃疡或急性出血糜烂性胃炎)。静脉曲张破裂出血可因粗糙食物、化学性刺激及腹内压增高等因素而引起，其发生率大约30%左右；酸相关性疾病的发生率大约50%左右，其原因或诱因与消化性溃疡相同。余下的病因可能是门脉高压性胃病，极少见的病因包括贲门黏膜撕裂综合征和胃癌等。由于病因的不同，治疗方法的选择也有很大的区别，预后也不同。临床上常根据呕血与黑便的速度和量，以及生命体征和实验室检查结果来判断其病因和选择治疗方法。
1 一般治疗
1.1 基本条件：首先应保证“三保持”：保持呼吸道通畅、保持静脉通畅、保持患者和家属的安静。应根据病情行个体化分级救治， 多学科协作实施；监护室应具备上消化道内镜治疗设备；血库应备有O 型及Rh 阴性血液，并可提供24 h 输血服务；常规配备急救设备与药物，救治人员应具备气管插管技术。
1.2 加强监护：记录呕血、黑便和便血的频度、颜色、性质、次数和总量，定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积与血尿素氮等，注意红细胞压积在24～72 h后才能真实反映出血程度。监测意识状态、脉搏和血压(注意排除服用β受体阻滞剂或抗胆碱能药物对脉搏和血压的影响) 、肢体温度，皮肤和甲床色泽、周围静脉，特别是颈静脉充盈情况、尿量等，意识障碍和排尿困难者需留置尿管，危重大出血者必要时进行中心静脉压测定，老年患者常需心电、血氧饱和度、呼吸监护。
1.3 立即建立快速静脉通道：选择较粗静脉以备输血，最好能留置导管。根据失血的多少在短时间内输入足量液体，以纠正血循环量的不足。对高龄、伴心肺肾疾病患者， 应防止输液量过多，以免引起急性肺水肿。对于急性大量出血者，应尽可能施行中心静脉压监测，以指导液体的输入量。
下述征象提示血容量已补足:意识恢复，四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润，肛温与皮温差减小(1℃)；脉搏由快弱转为正常有力，收缩压接近正常，脉压差>30 mmHg，尿量>30 ml/h，中心静脉压恢复正常。
常用液体包括等渗葡萄糖液、生理盐水、平衡液、血浆、全血或其他血浆代用品。急性失血后血液浓缩，血较黏稠，应静脉输入5%～10%葡萄糖液或平衡液等晶体液。失血量较大(如减少20%血容量以上)时，可输入血浆等胶体扩容剂。必要时可输血，紧急时输液、输血同时进行。
1.4 输血指征：(1)收缩压30 mmHg；(2)血红蛋白120次/分)。
2 食管-胃静底脉破裂出血
2.1 食管-胃静脉破裂出血的判断：(1)有明确的诱因(粗糙食物、暴饮暴食、腹压增加等)；(2)呕血或便血量较大、速度较快；(3)迅速出现生命体征的变化及失血性休克或出现肝性脑病。
2.2 监护和纠正低血容量：(1)卧床休息、禁食，密切观察血压及脉率；(2)烦躁不安者可给以异丙嗪或安定，禁用吗啡或度冷丁；(3)立即输入右旋糖酐或新鲜血纠正低血容量，后者含有较多的凝血因子，有利于止血。
但输血和输液应慎重，主要应以血压(收缩压120次/分)为参考。不适当的输血和输液可加重门脉压力，导致出血加重。如果已经置入了三腔二囊管填塞或有足够的条件进行内镜止血，输血和输液可放宽指征。
2.3 药物控制出血：肝硬化患者其升高的血流阻力并非固定不变，而是可以被药物所调节，降低门静脉压力的不同药物可以特异性地作用于这些血管，减低已经增加的血流和(或)已经增高的阻力，从而为门静脉高压的药物治疗开创了新的思路。常用的药物有3类：第一类是缩血管药物，如垂体加压素、特利加压素、生长抑素以及beta-受体阻滞剂，其直接或间接地引起内脏血管收缩，减少门静脉血流降低门静脉压力；第二类是血管扩张剂，如硝酸盐类、哌唑嗪、可乐定等，通过扩张肝内和侧支血管，降低门静脉阻力，还可通过刺激压力感受器，反射性地收缩内脏血管，减少门静脉侧支血流降低门静脉压力；第三类药物通过降低循环血容量达到降低门静脉压力作用，由于其降门静脉压力作用有限，故必须与上述两类药物合用，才能起到预防出血发生的作用。
2.3.1 生长抑素：生长抑素能选择性地直接作用于内脏血管平滑肌，使内脏循环血流量降低，从而减少门静脉血流量，降低门静脉压。该类药物止血效果肯定，因不伴全身血流动力学改变，故短期使用几乎没有严重不良反应，但价格较贵。目前用于临床有14肽天然生长抑素(施他宁)，首剂250 ?滋g静脉缓注，继以250 ?滋g/h持续静脉滴注。本品半衰期极短，注射后2分钟作用消失，应注意滴注过程中不能中断，若中断超过5分钟，应重新注射首剂。8肽的生长抑素同类物奥曲肽(善宁)半衰期较长，常用量为100 ?滋g静脉缓注，继以25~50 ?滋g/h持续静脉滴注。此药又适用于肝硬化上消化道出血、原因不明或合并溃疡病出血等，且可抑制胃酸分泌，有预防血管破损处血凝块溶解，促进创口愈合。该药停药后常出现一过性腹泻(每日可达十数次)，可自行缓解，一般无需特殊处理，也可用善宁1 mg，每8小时皮下注射3天，既减少其不良反应，又可维持降低门脉压力的作用。
2.3.2 垂体后叶素(0.4 U/min)加硝酸甘油(舌下或静脉滴注)：特利加压素首剂2 mg，以后每隔4~6小时1 mg静脉注射。通过肠系膜上动脉导管连续灌注垂体加压素的优点为：用小剂量即起作用，作用迅速、全身不良反应少等，用药量以0.15 U/min，连注20分钟后，再予0.3 U/min，连注20分钟相交替，一般在注射后10分钟出血开始减少，在30 min~4 h完全停止，出血停止后仍继续滴注4~48 h。此疗法是一种止血手段，但需要一定医疗设备和技术熟练的医务人员。偶可引起小肠梗死，故仅在静脉给药无效时考虑之。该药停药后常出现一过性尿量增加(可达数千毫升)，一般无需特殊处理。
2.3.3 去甲肾上腺素的局部应用：去甲肾上腺素可使胃肠道局部血管收缩，减少血流量而达到止血。具体步骤是先插胃管，将胃内血块清除后，以去甲肾上腺素16 mg溶于200 ml生理盐水内，口服或经三腔二囊管的胃管注入，20~30 min后，抽取胃内容物，观察有无出血。如出血未止，可每4小时口服或经三腔二囊管的胃管注入1次。此疗法简便，疗效尚好，局部用药不引起血压升高，如使用时间不长，不会引起胃肠道缺血。有动脉硬化的老年患者慎用。
2.3.4 凝血酶局部应用：除非经三腔二囊管或胃管将胃内血液抽出并冲洗干净，凝血酶可直接作用于出血局部达到止血目的，否则凝血酶遇到血液迅速凝固，反而影响血液的抽出(或排出)，影响止血。
2.3 三腔二囊管压迫止血：采用三腔二囊管压迫胃底部黏膜下静脉，使血液不流向破裂的食管静脉，而达到止血目的。压迫12小时后口服20~30 ml石蜡油(豆油或香油)后30分钟，将食管囊(自然)放气、松解牵引(胃囊不要放气)观察，定时抽吸胃管有无血液，如有出血继续牵引。观察24小时如无再出血，口服20~30 ml石蜡油后30分钟后，抽吸食管囊和胃囊于负压状态后再拔管，放置时间不宜超过3~4天。此法操作简易，可达到暂时止血的效果，但局部偶可发生压迫性坏死。最近市场上有四腔三囊管，其中1个腔用于进导丝，方便下管，胃囊下多一个囊充气后可以压迫胃囊，可有效地压迫胃底曲张静脉。, http://www.100md.com(王炳元)
肝硬化上消化道出血的常见原因主要是食管-胃底静脉曲张破裂和酸相关性疾病(消化性溃疡或急性出血糜烂性胃炎)。静脉曲张破裂出血可因粗糙食物、化学性刺激及腹内压增高等因素而引起，其发生率大约30%左右；酸相关性疾病的发生率大约50%左右，其原因或诱因与消化性溃疡相同。余下的病因可能是门脉高压性胃病，极少见的病因包括贲门黏膜撕裂综合征和胃癌等。由于病因的不同，治疗方法的选择也有很大的区别，预后也不同。临床上常根据呕血与黑便的速度和量，以及生命体征和实验室检查结果来判断其病因和选择治疗方法。
1 一般治疗
1.1 基本条件：首先应保证“三保持”：保持呼吸道通畅、保持静脉通畅、保持患者和家属的安静。应根据病情行个体化分级救治， 多学科协作实施；监护室应具备上消化道内镜治疗设备；血库应备有O 型及Rh 阴性血液，并可提供24 h 输血服务；常规配备急救设备与药物，救治人员应具备气管插管技术。
1.2 加强监护：记录呕血、黑便和便血的频度、颜色、性质、次数和总量，定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积与血尿素氮等，注意红细胞压积在24～72 h后才能真实反映出血程度。监测意识状态、脉搏和血压(注意排除服用β受体阻滞剂或抗胆碱能药物对脉搏和血压的影响) 、肢体温度，皮肤和甲床色泽、周围静脉，特别是颈静脉充盈情况、尿量等，意识障碍和排尿困难者需留置尿管，危重大出血者必要时进行中心静脉压测定，老年患者常需心电、血氧饱和度、呼吸监护。
1.3 立即建立快速静脉通道：选择较粗静脉以备输血，最好能留置导管。根据失血的多少在短时间内输入足量液体，以纠正血循环量的不足。对高龄、伴心肺肾疾病患者， 应防止输液量过多，以免引起急性肺水肿。对于急性大量出血者，应尽可能施行中心静脉压监测，以指导液体的输入量。
下述征象提示血容量已补足:意识恢复，四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润，肛温与皮温差减小(1℃)；脉搏由快弱转为正常有力，收缩压接近正常，脉压差>30 mmHg，尿量>30 ml/h，中心静脉压恢复正常。
常用液体包括等渗葡萄糖液、生理盐水、平衡液、血浆、全血或其他血浆代用品。急性失血后血液浓缩，血较黏稠，应静脉输入5%～10%葡萄糖液或平衡液等晶体液。失血量较大(如减少20%血容量以上)时，可输入血浆等胶体扩容剂。必要时可输血，紧急时输液、输血同时进行。
1.4 输血指征：(1)收缩压30 mmHg；(2)血红蛋白120次/分)。
2 食管-胃静底脉破裂出血
2.1 食管-胃静脉破裂出血的判断：(1)有明确的诱因(粗糙食物、暴饮暴食、腹压增加等)；(2)呕血或便血量较大、速度较快；(3)迅速出现生命体征的变化及失血性休克或出现肝性脑病。
2.2 监护和纠正低血容量：(1)卧床休息、禁食，密切观察血压及脉率；(2)烦躁不安者可给以异丙嗪或安定，禁用吗啡或度冷丁；(3)立即输入右旋糖酐或新鲜血纠正低血容量，后者含有较多的凝血因子，有利于止血。
但输血和输液应慎重，主要应以血压(收缩压120次/分)为参考。不适当的输血和输液可加重门脉压力，导致出血加重。如果已经置入了三腔二囊管填塞或有足够的条件进行内镜止血，输血和输液可放宽指征。
2.3 药物控制出血：肝硬化患者其升高的血流阻力并非固定不变，而是可以被药物所调节，降低门静脉压力的不同药物可以特异性地作用于这些血管，减低已经增加的血流和(或)已经增高的阻力，从而为门静脉高压的药物治疗开创了新的思路。常用的药物有3类：第一类是缩血管药物，如垂体加压素、特利加压素、生长抑素以及beta-受体阻滞剂，其直接或间接地引起内脏血管收缩，减少门静脉血流降低门静脉压力；第二类是血管扩张剂，如硝酸盐类、哌唑嗪、可乐定等，通过扩张肝内和侧支血管，降低门静脉阻力，还可通过刺激压力感受器，反射性地收缩内脏血管，减少门静脉侧支血流降低门静脉压力；第三类药物通过降低循环血容量达到降低门静脉压力作用，由于其降门静脉压力作用有限，故必须与上述两类药物合用，才能起到预防出血发生的作用。
2.3.1 生长抑素：生长抑素能选择性地直接作用于内脏血管平滑肌，使内脏循环血流量降低，从而减少门静脉血流量，降低门静脉压。该类药物止血效果肯定，因不伴全身血流动力学改变，故短期使用几乎没有严重不良反应，但价格较贵。目前用于临床有14肽天然生长抑素(施他宁)，首剂250 ?滋g静脉缓注，继以250 ?滋g/h持续静脉滴注。本品半衰期极短，注射后2分钟作用消失，应注意滴注过程中不能中断，若中断超过5分钟，应重新注射首剂。8肽的生长抑素同类物奥曲肽(善宁)半衰期较长，常用量为100 ?滋g静脉缓注，继以25~50 ?滋g/h持续静脉滴注。此药又适用于肝硬化上消化道出血、原因不明或合并溃疡病出血等，且可抑制胃酸分泌，有预防血管破损处血凝块溶解，促进创口愈合。该药停药后常出现一过性腹泻(每日可达十数次)，可自行缓解，一般无需特殊处理，也可用善宁1 mg，每8小时皮下注射3天，既减少其不良反应，又可维持降低门脉压力的作用。
2.3.2 垂体后叶素(0.4 U/min)加硝酸甘油(舌下或静脉滴注)：特利加压素首剂2 mg，以后每隔4~6小时1 mg静脉注射。通过肠系膜上动脉导管连续灌注垂体加压素的优点为：用小剂量即起作用，作用迅速、全身不良反应少等，用药量以0.15 U/min，连注20分钟后，再予0.3 U/min，连注20分钟相交替，一般在注射后10分钟出血开始减少，在30 min~4 h完全停止，出血停止后仍继续滴注4~48 h。此疗法是一种止血手段，但需要一定医疗设备和技术熟练的医务人员。偶可引起小肠梗死，故仅在静脉给药无效时考虑之。该药停药后常出现一过性尿量增加(可达数千毫升)，一般无需特殊处理。
2.3.3 去甲肾上腺素的局部应用：去甲肾上腺素可使胃肠道局部血管收缩，减少血流量而达到止血。具体步骤是先插胃管，将胃内血块清除后，以去甲肾上腺素16 mg溶于200 ml生理盐水内，口服或经三腔二囊管的胃管注入，20~30 min后，抽取胃内容物，观察有无出血。如出血未止，可每4小时口服或经三腔二囊管的胃管注入1次。此疗法简便，疗效尚好，局部用药不引起血压升高，如使用时间不长，不会引起胃肠道缺血。有动脉硬化的老年患者慎用。
2.3.4 凝血酶局部应用：除非经三腔二囊管或胃管将胃内血液抽出并冲洗干净，凝血酶可直接作用于出血局部达到止血目的，否则凝血酶遇到血液迅速凝固，反而影响血液的抽出(或排出)，影响止血。
2.3 三腔二囊管压迫止血：采用三腔二囊管压迫胃底部黏膜下静脉，使血液不流向破裂的食管静脉，而达到止血目的。压迫12小时后口服20~30 ml石蜡油(豆油或香油)后30分钟，将食管囊(自然)放气、松解牵引(胃囊不要放气)观察，定时抽吸胃管有无血液，如有出血继续牵引。观察24小时如无再出血，口服20~30 ml石蜡油后30分钟后，抽吸食管囊和胃囊于负压状态后再拔管，放置时间不宜超过3~4天。此法操作简易，可达到暂时止血的效果，但局部偶可发生压迫性坏死。最近市场上有四腔三囊管，其中1个腔用于进导丝，方便下管，胃囊下多一个囊充气后可以压迫胃囊，可有效地压迫胃底曲张静脉。, http://www.100md.com(王炳元)