重症心脏瓣膜病患者瓣膜置换术后ICU护理体会
【摘要】目的：探讨ICU对重症心脏瓣膜病患者瓣膜置换术后提高早期生存率及护理措施重要性。方法：对64例患者术后ICU密切呼吸系统的监护，循环系统的监护，电解质的监测，加强并发症的防治及护理。结果：本组术后并发低心排3例，术后出血1例，严重心律失常5例，肺不张3例，早期死亡2例。结论：重症心脏瓣膜置换术后危重期ICU的护理是提高手术成功率的关键。
【关键词】重症心脏瓣膜病；瓣膜置换术；ICU护理
文章编号：1009-5519(2008)16-2413-02 中图分类号：R47 文献标识码：A
2002年8月以来对64例重症心脏瓣膜病实施了瓣膜置换术，由于重视了在ICU的各个监护环节，采取了有效的综合护理措施，取得了良好效果，总结如下：
1 临床资料
, 百拇医药 本组64例，男26例，女38例。年龄26~69岁，平均57.5岁，均为风湿性心脏瓣膜病， 二尖瓣瓣膜病变19例，主动脉瓣膜病13例，主动脉及二尖瓣膜病32例，其中巨大左心室8例，大于60岁10例，合并三尖瓣关闭不全10例。按NYHA分级心功能均为Ⅳ级，合并心房纤颤54例，左房血栓12例。全组患者均在全麻体外循环下施行手术。单纯二尖瓣置换17例， 主动脉瓣置换10例，二尖瓣置换和三尖瓣成形4例，主动脉瓣置换和三尖瓣成形3例，二尖瓣和主动脉瓣双瓣置换27例， 双瓣置换和三尖瓣成形3例，置入瓣膜均为机械瓣，手术时间4~8小时，平均6.5小时，所有患者术后全麻未清醒，带气管插管送入ICU，均机械通气8~72小时，血氧饱和度保持在95%以上，血氧分压维持在85 mmHg以上。
2 术后监测
2.1 辅助机械通气：所有患者均带气管插管送入ICU，使用呼吸机辅助呼吸，供氧浓度为40%~100%，保证术后有效通气和血液充分氧和，同时对动脉血气进行监测。
, 百拇医药
2.2 循环方面：术后常规使用血管活性药物多巴胺、多巴酚丁胺、硝普钠、硝酸甘油，严密监测无创血压和有创血压、心率和心律、中心静脉压、呼吸频率、血氧饱和度，动态了解生命体征及预防致命性心律失常。
2.3 一般性监测：包括神志、心包及胸腔引流量、尿量、凝血酶原时间、血红蛋白、血小板、肾功、电解质。预防使用抗感染和抗酸药物，控制体温，营养支持，及时发现并处理并发症。
2.4 心理疏导：对患者进行积极的心理疏导，协同亲属给予精神上的鼓励，必要时使用镇静药物。
3 结果
本组术后并发低心排3例，术后出血 1例，严重心律失常5例，肺不张3例，早期死亡2例占3%，其中1例死于低心排，1例顽固性心律失常，经药物治疗无效，死于心室纤颤。合并心房纤颤的患者早期恢复窦性心律12例，随访术后1~2周转为心房纤颤，其余在ICU监护24~72小时后转出ICU病房，心功能改善明显。
, 百拇医药
4 护理体会
4.1 呼吸系统的护理：重症心脏瓣膜病置换术后患者均为全麻未清醒、带气管插管送入ICU，使用呼吸机辅助呼吸，有利于保证良好的氧供。良好的氧供是保证机体重要器官代谢需要的基本条件，更有利于红细胞本身的功能恢复[1]。妥善固定气管插管，记录气管插管深度。使用呼吸机后30分钟查血气分析，以后每2~3小时复查1次，随时根据血气结果调整呼吸参数，为治疗提供动态资料。重症心脏瓣膜病患者，术后切口疼痛，影响咳嗽排痰，由于痰液过多而致肺不张，因此应定时听诊双肺呼吸音，定时翻身叩背，使用有效抗生素，按需吸痰，动作轻柔，吸痰时间每次<15秒，吸痰前后吸纯氧1~3分钟，病情稳定拔出气管插管后要鼓励患者咳嗽排痰，给予生理盐水10 ml加沐舒坦15 mg氧气雾化吸入，本组术后发生肺不张3例，均经上述处理而治愈。患者术后均呼吸机辅助呼吸8~72小时，由于正确使用呼吸机和加强护理，做到密切观察患者的呼吸与呼吸机是否同步，吸入气体注意湿化加温，及时清除气道内分泌物，保持了呼吸道通畅，因而防止了肺部并发症的发生。
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4.2 循环系统的监护
4.2.1 维持血流动力学和循环的稳定，及时纠正低心输出量综合征(低心排)：重症心脏瓣膜病患者术前均有严重的心功能损害，手术虽可使血流动力学改变，但由于心肌损害恢复较慢加之手术对心脏的创伤，麻醉药物对心肌的影响，均可加重心功损害。术后常规使用血管活性药物，目的是调节心脏前、后负荷，增加心肌收缩力。本组均使用多巴胺5~15 ?滋g/(kg·min)，16例加用多巴酚丁胺5~15 ?滋g/(kg·min)， 8例加用肾上腺素0.01~0.3 ?滋g/(kg·min)，10例使用异丙肾上腺素0.01~0.3 ?滋g/(kg·min)，35例使用硝普钠或硝酸甘油0.5~5 ?滋g/(kg·min)，对中度以上肺动脉高压患者，常规静脉应用前列腺素E1或米力龙，以降低肺动脉高压，治疗过程中为保证各药物匀速进入体内，均用微量注射泵持续静脉给药，心功能恢复循环稳定，正性肌力药物逐步减量停用。术后应严密监测无创血压和有创血压，动脉收缩压>90 mmHg，平均压>70 mmHg，心电监测心率和心律，心率控制在80~110次/分，每小时测中心静脉压(CVP)，CVP 8~15 cmH2O，尿量1~2 ml/(kg·h)，并定时监测电解质和肝肾功能，根据监测结果确定处理措施。重症心脏瓣膜病置换术后体循环阻力明显增加[2]，术后存在低排高阻病理情况。延长呼吸机辅助时间，一般需辅助呼吸24~48小时，自主呼吸良好且痰液较少后停用呼吸机。本组3例患者术后1~6小时出现循环不稳定，中心静脉压高，肢端凉，尿量减少等低心排症状，经积极处理，其中2例在术后24小时纠正，1例经难以纠正而死亡。
, 百拇医药
4.2.2 注意控制心律失常：重症心脏瓣膜病置换术后早期由于麻醉药的影响、手术创伤、缺血、缺氧、酸碱平衡失调、电解质紊乱等原因，容易出现心律失常，该类患者术末右室表面常规缝置临时起搏导线，接起薄器备用可有效控制心律失常。因此，应特别注意心律的观察，观察心电图的变化，及时发现心律失常。本组发生心律失常5例，其中3例频发性室性早搏，经静脉推注利多卡因1 mg/kg，1~3次后恢复窦性心律，1例室上性心动过速，经静脉推注西地兰0.2~0.4 mg后转为窦性心律，1例顽固性心律失常，经药物治疗无效，死于心室纤颤。
4.3 出入量、电解质的监测：重症心脏瓣膜病置换术后由于低温、手术创伤、血液稀释、细胞破坏等，易造成电解质紊乱，最常见电解质紊乱是低钾、低镁，术后应维持血钾在4.5~5.5 mmol/L，根据尿量及血钾监测结果，采用深静脉高浓度补钾补镁。准确记录出入量，尿量>1 ml/(kg·h)，血容量补充的原则是“少用晶体、胶体适当、出稍大于入”，适当补充全血和血浆，酌情利尿脱水，维持电解质平衡。
, 百拇医药
4.4 抗凝治疗的护理：重症心脏瓣膜病置换术后需终身抗凝治疗，抗凝治疗从第二天开始，患者仍不能进食时，经胃管给华法令或肝素静脉应用，进食后按时口服华法令抗凝治疗，使凝血酶原时间维持至正常值的1.5倍，视凝血酶原激活时间决定剂量，仔细观察有无牙龈出血、黑便、注射部位难止血现象等。
4.5 各种管道的护理：重症心脏瓣膜病置换术患者体外循环时间过长，术中止血是否彻底，血液成分的破坏，肝素反跳以及大量输入库存血，使血液凝固功能受影响，每15~30 min挤捏心包及纵隔引流管1次，术后胸腔引流量应<1~2 ml/(kg·h)，常规使用止血药物如止血三联、立止血等，严密观察有无活动性出血，本组1例发生术后出血，经再次开胸清除积血彻底止血后病情稳定。保持尿管通畅，观察尿量、颜色、比重，循环稳定后及早拔除尿管。保持各种管口和接头无菌。
4.6 营养支持：重症心脏瓣膜病置换术后患者加强营养支持，鼓励患者进食，带管时间较长的患者，尽早插胃管进食，每天总热量应在30~50 Kcal/kg，蛋白质1~1.5 g/kg，纠正贫血及低蛋白血症。每天应用小剂量激素，有利于改善全身情况。
参考文献：
[1] 王育珊.冠脉旁路移植术后患者围手术危重期的ICU管理[J].中国急救医学，2004，2(24)：84.
[2] 柳克哗，陈英淳，尤 斌，等.重症风湿性心脏瓣膜关闭不全的围手术期处理[J].中华胸心血管外科杂志，2003，19(2)：25.
收稿日期：2008-04-17, 百拇医药(刘玉兰)
【关键词】重症心脏瓣膜病；瓣膜置换术；ICU护理
文章编号：1009-5519(2008)16-2413-02 中图分类号：R47 文献标识码：A
2002年8月以来对64例重症心脏瓣膜病实施了瓣膜置换术，由于重视了在ICU的各个监护环节，采取了有效的综合护理措施，取得了良好效果，总结如下：
1 临床资料
, 百拇医药 本组64例，男26例，女38例。年龄26~69岁，平均57.5岁，均为风湿性心脏瓣膜病， 二尖瓣瓣膜病变19例，主动脉瓣膜病13例，主动脉及二尖瓣膜病32例，其中巨大左心室8例，大于60岁10例，合并三尖瓣关闭不全10例。按NYHA分级心功能均为Ⅳ级，合并心房纤颤54例，左房血栓12例。全组患者均在全麻体外循环下施行手术。单纯二尖瓣置换17例， 主动脉瓣置换10例，二尖瓣置换和三尖瓣成形4例，主动脉瓣置换和三尖瓣成形3例，二尖瓣和主动脉瓣双瓣置换27例， 双瓣置换和三尖瓣成形3例，置入瓣膜均为机械瓣，手术时间4~8小时，平均6.5小时，所有患者术后全麻未清醒，带气管插管送入ICU，均机械通气8~72小时，血氧饱和度保持在95%以上，血氧分压维持在85 mmHg以上。
2 术后监测
2.1 辅助机械通气：所有患者均带气管插管送入ICU，使用呼吸机辅助呼吸，供氧浓度为40%~100%，保证术后有效通气和血液充分氧和，同时对动脉血气进行监测。
, 百拇医药
2.2 循环方面：术后常规使用血管活性药物多巴胺、多巴酚丁胺、硝普钠、硝酸甘油，严密监测无创血压和有创血压、心率和心律、中心静脉压、呼吸频率、血氧饱和度，动态了解生命体征及预防致命性心律失常。
2.3 一般性监测：包括神志、心包及胸腔引流量、尿量、凝血酶原时间、血红蛋白、血小板、肾功、电解质。预防使用抗感染和抗酸药物，控制体温，营养支持，及时发现并处理并发症。
2.4 心理疏导：对患者进行积极的心理疏导，协同亲属给予精神上的鼓励，必要时使用镇静药物。
3 结果
本组术后并发低心排3例，术后出血 1例，严重心律失常5例，肺不张3例，早期死亡2例占3%，其中1例死于低心排，1例顽固性心律失常，经药物治疗无效，死于心室纤颤。合并心房纤颤的患者早期恢复窦性心律12例，随访术后1~2周转为心房纤颤，其余在ICU监护24~72小时后转出ICU病房，心功能改善明显。
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4 护理体会
4.1 呼吸系统的护理：重症心脏瓣膜病置换术后患者均为全麻未清醒、带气管插管送入ICU，使用呼吸机辅助呼吸，有利于保证良好的氧供。良好的氧供是保证机体重要器官代谢需要的基本条件，更有利于红细胞本身的功能恢复[1]。妥善固定气管插管，记录气管插管深度。使用呼吸机后30分钟查血气分析，以后每2~3小时复查1次，随时根据血气结果调整呼吸参数，为治疗提供动态资料。重症心脏瓣膜病患者，术后切口疼痛，影响咳嗽排痰，由于痰液过多而致肺不张，因此应定时听诊双肺呼吸音，定时翻身叩背，使用有效抗生素，按需吸痰，动作轻柔，吸痰时间每次<15秒，吸痰前后吸纯氧1~3分钟，病情稳定拔出气管插管后要鼓励患者咳嗽排痰，给予生理盐水10 ml加沐舒坦15 mg氧气雾化吸入，本组术后发生肺不张3例，均经上述处理而治愈。患者术后均呼吸机辅助呼吸8~72小时，由于正确使用呼吸机和加强护理，做到密切观察患者的呼吸与呼吸机是否同步，吸入气体注意湿化加温，及时清除气道内分泌物，保持了呼吸道通畅，因而防止了肺部并发症的发生。
, 百拇医药
4.2 循环系统的监护
4.2.1 维持血流动力学和循环的稳定，及时纠正低心输出量综合征(低心排)：重症心脏瓣膜病患者术前均有严重的心功能损害，手术虽可使血流动力学改变，但由于心肌损害恢复较慢加之手术对心脏的创伤，麻醉药物对心肌的影响，均可加重心功损害。术后常规使用血管活性药物，目的是调节心脏前、后负荷，增加心肌收缩力。本组均使用多巴胺5~15 ?滋g/(kg·min)，16例加用多巴酚丁胺5~15 ?滋g/(kg·min)， 8例加用肾上腺素0.01~0.3 ?滋g/(kg·min)，10例使用异丙肾上腺素0.01~0.3 ?滋g/(kg·min)，35例使用硝普钠或硝酸甘油0.5~5 ?滋g/(kg·min)，对中度以上肺动脉高压患者，常规静脉应用前列腺素E1或米力龙，以降低肺动脉高压，治疗过程中为保证各药物匀速进入体内，均用微量注射泵持续静脉给药，心功能恢复循环稳定，正性肌力药物逐步减量停用。术后应严密监测无创血压和有创血压，动脉收缩压>90 mmHg，平均压>70 mmHg，心电监测心率和心律，心率控制在80~110次/分，每小时测中心静脉压(CVP)，CVP 8~15 cmH2O，尿量1~2 ml/(kg·h)，并定时监测电解质和肝肾功能，根据监测结果确定处理措施。重症心脏瓣膜病置换术后体循环阻力明显增加[2]，术后存在低排高阻病理情况。延长呼吸机辅助时间，一般需辅助呼吸24~48小时，自主呼吸良好且痰液较少后停用呼吸机。本组3例患者术后1~6小时出现循环不稳定，中心静脉压高，肢端凉，尿量减少等低心排症状，经积极处理，其中2例在术后24小时纠正，1例经难以纠正而死亡。
, 百拇医药
4.2.2 注意控制心律失常：重症心脏瓣膜病置换术后早期由于麻醉药的影响、手术创伤、缺血、缺氧、酸碱平衡失调、电解质紊乱等原因，容易出现心律失常，该类患者术末右室表面常规缝置临时起搏导线，接起薄器备用可有效控制心律失常。因此，应特别注意心律的观察，观察心电图的变化，及时发现心律失常。本组发生心律失常5例，其中3例频发性室性早搏，经静脉推注利多卡因1 mg/kg，1~3次后恢复窦性心律，1例室上性心动过速，经静脉推注西地兰0.2~0.4 mg后转为窦性心律，1例顽固性心律失常，经药物治疗无效，死于心室纤颤。
4.3 出入量、电解质的监测：重症心脏瓣膜病置换术后由于低温、手术创伤、血液稀释、细胞破坏等，易造成电解质紊乱，最常见电解质紊乱是低钾、低镁，术后应维持血钾在4.5~5.5 mmol/L，根据尿量及血钾监测结果，采用深静脉高浓度补钾补镁。准确记录出入量，尿量>1 ml/(kg·h)，血容量补充的原则是“少用晶体、胶体适当、出稍大于入”，适当补充全血和血浆，酌情利尿脱水，维持电解质平衡。
, 百拇医药
4.4 抗凝治疗的护理：重症心脏瓣膜病置换术后需终身抗凝治疗，抗凝治疗从第二天开始，患者仍不能进食时，经胃管给华法令或肝素静脉应用，进食后按时口服华法令抗凝治疗，使凝血酶原时间维持至正常值的1.5倍，视凝血酶原激活时间决定剂量，仔细观察有无牙龈出血、黑便、注射部位难止血现象等。
4.5 各种管道的护理：重症心脏瓣膜病置换术患者体外循环时间过长，术中止血是否彻底，血液成分的破坏，肝素反跳以及大量输入库存血，使血液凝固功能受影响，每15~30 min挤捏心包及纵隔引流管1次，术后胸腔引流量应<1~2 ml/(kg·h)，常规使用止血药物如止血三联、立止血等，严密观察有无活动性出血，本组1例发生术后出血，经再次开胸清除积血彻底止血后病情稳定。保持尿管通畅，观察尿量、颜色、比重，循环稳定后及早拔除尿管。保持各种管口和接头无菌。
4.6 营养支持：重症心脏瓣膜病置换术后患者加强营养支持，鼓励患者进食，带管时间较长的患者，尽早插胃管进食，每天总热量应在30~50 Kcal/kg，蛋白质1~1.5 g/kg，纠正贫血及低蛋白血症。每天应用小剂量激素，有利于改善全身情况。
参考文献：
[1] 王育珊.冠脉旁路移植术后患者围手术危重期的ICU管理[J].中国急救医学，2004，2(24)：84.
[2] 柳克哗，陈英淳，尤 斌，等.重症风湿性心脏瓣膜关闭不全的围手术期处理[J].中华胸心血管外科杂志，2003，19(2)：25.
收稿日期：2008-04-17, 百拇医药(刘玉兰)