糖皮质激素在临床的合理应用
文章编号：1009-5519(2008)18-2829-02 中图分类号：R9 文献标识码：B
糖皮质激素是临床应用最广泛的药物之一，主要用于补充机体分泌不足和大剂量发挥药理作用诸方面。超生理量的糖皮质激素具有抗感染、抗过敏、抗休克和抑制免疫反应等多种药理作用，常被运用于治疗各类应急反应、免疫性疾病和炎性反应，但也有许多不良反应。因此糖皮质激素的临床合理应用是一个值得讨论的问题。
1 用药原则
1.1 因人(病)而异：应用糖皮质激素应根据患者身体和疾病情况，并充分考虑肾上腺皮质分泌的昼夜节律性，确定适宜的给药方法和疗程，尽量减少不良反应。糖皮质激素的疗程可分为4种：(1)大剂量突击疗法；(2)一般剂量长期疗法；(3)小剂量替代疗法；(4)隔日疗法。
1.2 妊娠期用药：糖皮质激素可透过胎盘屏障。人类使用药理剂量糖皮质激素可增加胎盘功能不全、新生儿体重减少或死胎的发生率。尚未证明对人类有致畸作用。妊娠时曾接受一定剂 量的糖皮质激素者，所产的婴儿需注意观察是否出现肾上腺皮质功能减退的表现。对早产儿，为避免呼吸窘迫综合征，而在分娩前给母亲使用地塞米松，以诱导早产儿肺表面活化蛋白的形成，由于仅短期应用，对幼儿生长和发育未见不良影响。
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1.3 哺乳期用药：生理剂量或低药理剂量(每天可的松25 mg或泼尼松5 mg，或更少)对婴儿一般无不良影响。但是，如乳母接受大剂量的糖皮质激素，则不应哺乳，由于糖皮质激素可由乳汁中排泄，对婴儿造成不良影响。如生长受抑制、肾上腺皮质功能受抑制等。
1.4 儿童用药：小儿如长期使用糖皮质激素，需十分慎重，因激素可抑制患儿的生长和发育，如确有必要长期使用，应采用短效(如可的松)或中效制剂(如泼尼松)，避免使用长效制剂(如地塞米松)。口服中效制剂隔日疗法可减轻对生长的抑制作用。儿童或少年患者长期使用糖皮质激素必须密切观察，发生骨质疏松症、股骨头缺血性坏死、青光眼、白内障的危险性增加。
1.5 老年人用药：老年患者用糖皮质激素易发生高血压，尤其是更年期后的女性应用糖皮质激素易发生骨质疏松。
2 不良反应
2.1 肾上腺皮质功能亢进综合征：糖皮质激素可引起脂质代谢和水盐代谢紊乱，表现为满月脸、水牛背、向心性肥胖，皮肤及皮下组织变薄、痤疮、多毛、低血钾、高血压、骨质疏松(抗维生素D的作用)和糖尿病。肌无力与肌萎缩由负氮平衡造成，多发生于四肢的大肌群。停药后可自行恢复正常，必要时可对症治疗。
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2.2 诱发或加重感染：因糖皮质激素抑制机体防御机能可诱发感染或体内潜在感染灶扩散，特别是原有疾病已使抵抗力降低者，如肾病综合征、肺结核、再生障碍性贫血等。
2.3 消化系统并发症：该类药物能使胃酸、胃蛋白酶分泌增加，抑制胃黏膜分泌，降低胃黏膜抵抗力，从而诱发或加重胃、十二指肠溃疡，甚至导致消化道出血或穿孔。少数患者可诱发脂肪肝、胰腺炎。
2.4 运动系统并发症：可引起骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合延迟等。骨质疏松多见于儿童、老人和绝经期妇女，严重者可致自发性骨折。
2.5 其他：长期应用可引起高血压和动脉粥样硬化，亦可致神经失常，有精神病或癫痫病史者禁用或慎用。
3 停药反应
3.1 医源性皮质功能不全：长期服用糖皮质激素，通过负反馈抑制下丘脑—垂体前叶分泌促皮质激素(ACTH)，引起肾上腺皮质萎缩和机能不全。停药后，垂体ACTH的功能一般需3~5个月才能恢复。肾上腺皮质对ACTH的反应恢复约需6~9个月。在撤药过程中或停药一段时间内，如遇感染、创伤、手术等应激情况，有些患者可发生肾上腺危象，表现乏力、恶心、呕吐、低血压甚至休克等症状，需及时给予足量糖皮质激素抢救。
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3.2 反跳现象：因患者对糖皮质激素产生了依赖性，或病情尚未完全控制，突然停药或减量过快，可导致原有病症复发或加重，称为反跳现象。停药时，有的会出现肌痛、肌强直、关节痛、疲乏无力、精神消沉、发热等症状。
4 合理用药
4.1 要有明确的指征和治疗目的，并须考虑患者年龄、性别、病情以及有无并发症的情况，做到对症用药。
4.2 应根据病情和患者的具体情况确定剂量和疗程。一般应小剂量来控制或缓解其主要症状，当收到临床治疗效果时，就逐渐减量至停用。切不可大量长期应用，也不可骤然停药，以防肾上腺危象的发生。
4.3 糖皮质激素与感染：非生理性糖皮质激素对抗感染不利，生理剂量的糖皮质激素可提高肾上腺皮质功能减退症患者对感染的抵抗力，非肾上腺皮质功能减退患者接受药理剂量糖皮质激后易发生感染，这是由于患者原有的疾病往往已削弱了细胞免疫及(或)体液免疫功能，长疗程、超生理剂量使用糖皮质激素使患者的炎性反应、细胞免疫、体液免疫功能减弱，由皮肤、黏膜等部位侵入的病原菌不能得到控制。在激素作用下，原来已被控制的感染可活动起来，最常见者为结核感染复发。但另一方面，在某些感染时应用激素可减轻组织的破坏、减轻渗出及感染中毒症状，但必须同时用有效的抗菌药物治疗，密切观察病情变化，在短期用药后，即应迅速减量、停药。
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4.4 糖皮质激素应用期间应注意：有无高血压、糖尿病、溃疡病、低血钾、骨质疏松、股骨头坏死和细菌感染等情况发生。如有则应给予相应的处理并停药。
4.5 下列情况应慎用：心脏病或急性心力衰竭、糖尿病、憩室炎、情绪不稳定和有精神病倾向、结核病等。
4.6 以下情况不宜用糖皮质激素：严重的精神病史，活动性胃、十二指肠溃疡，新近胃肠吻合术后，较重的骨质疏松，明显的糖尿病，严重的高血压，未能用抗菌药物控制的病毒、细菌、真菌感染。
4.7 随访检查：长期应用糖皮质激素者，应定期检查以下项目：(1)血糖、尿糖或糖耐量试验，尤其是有糖尿病或糖尿病倾向者；(2)小儿应定期监测生长和发育情况；(3)眼科检查，注意白内障、青光眼或眼部感染的发生；(4)血清电解质和大便隐血；(5)高血压和骨质疏松的检查，老年人尤应注意。
收稿日期：2008-04-22, http://www.100md.com(金美花)
糖皮质激素是临床应用最广泛的药物之一，主要用于补充机体分泌不足和大剂量发挥药理作用诸方面。超生理量的糖皮质激素具有抗感染、抗过敏、抗休克和抑制免疫反应等多种药理作用，常被运用于治疗各类应急反应、免疫性疾病和炎性反应，但也有许多不良反应。因此糖皮质激素的临床合理应用是一个值得讨论的问题。
1 用药原则
1.1 因人(病)而异：应用糖皮质激素应根据患者身体和疾病情况，并充分考虑肾上腺皮质分泌的昼夜节律性，确定适宜的给药方法和疗程，尽量减少不良反应。糖皮质激素的疗程可分为4种：(1)大剂量突击疗法；(2)一般剂量长期疗法；(3)小剂量替代疗法；(4)隔日疗法。
1.2 妊娠期用药：糖皮质激素可透过胎盘屏障。人类使用药理剂量糖皮质激素可增加胎盘功能不全、新生儿体重减少或死胎的发生率。尚未证明对人类有致畸作用。妊娠时曾接受一定剂 量的糖皮质激素者，所产的婴儿需注意观察是否出现肾上腺皮质功能减退的表现。对早产儿，为避免呼吸窘迫综合征，而在分娩前给母亲使用地塞米松，以诱导早产儿肺表面活化蛋白的形成，由于仅短期应用，对幼儿生长和发育未见不良影响。
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1.3 哺乳期用药：生理剂量或低药理剂量(每天可的松25 mg或泼尼松5 mg，或更少)对婴儿一般无不良影响。但是，如乳母接受大剂量的糖皮质激素，则不应哺乳，由于糖皮质激素可由乳汁中排泄，对婴儿造成不良影响。如生长受抑制、肾上腺皮质功能受抑制等。
1.4 儿童用药：小儿如长期使用糖皮质激素，需十分慎重，因激素可抑制患儿的生长和发育，如确有必要长期使用，应采用短效(如可的松)或中效制剂(如泼尼松)，避免使用长效制剂(如地塞米松)。口服中效制剂隔日疗法可减轻对生长的抑制作用。儿童或少年患者长期使用糖皮质激素必须密切观察，发生骨质疏松症、股骨头缺血性坏死、青光眼、白内障的危险性增加。
1.5 老年人用药：老年患者用糖皮质激素易发生高血压，尤其是更年期后的女性应用糖皮质激素易发生骨质疏松。
2 不良反应
2.1 肾上腺皮质功能亢进综合征：糖皮质激素可引起脂质代谢和水盐代谢紊乱，表现为满月脸、水牛背、向心性肥胖，皮肤及皮下组织变薄、痤疮、多毛、低血钾、高血压、骨质疏松(抗维生素D的作用)和糖尿病。肌无力与肌萎缩由负氮平衡造成，多发生于四肢的大肌群。停药后可自行恢复正常，必要时可对症治疗。
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2.2 诱发或加重感染：因糖皮质激素抑制机体防御机能可诱发感染或体内潜在感染灶扩散，特别是原有疾病已使抵抗力降低者，如肾病综合征、肺结核、再生障碍性贫血等。
2.3 消化系统并发症：该类药物能使胃酸、胃蛋白酶分泌增加，抑制胃黏膜分泌，降低胃黏膜抵抗力，从而诱发或加重胃、十二指肠溃疡，甚至导致消化道出血或穿孔。少数患者可诱发脂肪肝、胰腺炎。
2.4 运动系统并发症：可引起骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合延迟等。骨质疏松多见于儿童、老人和绝经期妇女，严重者可致自发性骨折。
2.5 其他：长期应用可引起高血压和动脉粥样硬化，亦可致神经失常，有精神病或癫痫病史者禁用或慎用。
3 停药反应
3.1 医源性皮质功能不全：长期服用糖皮质激素，通过负反馈抑制下丘脑—垂体前叶分泌促皮质激素(ACTH)，引起肾上腺皮质萎缩和机能不全。停药后，垂体ACTH的功能一般需3~5个月才能恢复。肾上腺皮质对ACTH的反应恢复约需6~9个月。在撤药过程中或停药一段时间内，如遇感染、创伤、手术等应激情况，有些患者可发生肾上腺危象，表现乏力、恶心、呕吐、低血压甚至休克等症状，需及时给予足量糖皮质激素抢救。
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3.2 反跳现象：因患者对糖皮质激素产生了依赖性，或病情尚未完全控制，突然停药或减量过快，可导致原有病症复发或加重，称为反跳现象。停药时，有的会出现肌痛、肌强直、关节痛、疲乏无力、精神消沉、发热等症状。
4 合理用药
4.1 要有明确的指征和治疗目的，并须考虑患者年龄、性别、病情以及有无并发症的情况，做到对症用药。
4.2 应根据病情和患者的具体情况确定剂量和疗程。一般应小剂量来控制或缓解其主要症状，当收到临床治疗效果时，就逐渐减量至停用。切不可大量长期应用，也不可骤然停药，以防肾上腺危象的发生。
4.3 糖皮质激素与感染：非生理性糖皮质激素对抗感染不利，生理剂量的糖皮质激素可提高肾上腺皮质功能减退症患者对感染的抵抗力，非肾上腺皮质功能减退患者接受药理剂量糖皮质激后易发生感染，这是由于患者原有的疾病往往已削弱了细胞免疫及(或)体液免疫功能，长疗程、超生理剂量使用糖皮质激素使患者的炎性反应、细胞免疫、体液免疫功能减弱，由皮肤、黏膜等部位侵入的病原菌不能得到控制。在激素作用下，原来已被控制的感染可活动起来，最常见者为结核感染复发。但另一方面，在某些感染时应用激素可减轻组织的破坏、减轻渗出及感染中毒症状，但必须同时用有效的抗菌药物治疗，密切观察病情变化，在短期用药后，即应迅速减量、停药。
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4.4 糖皮质激素应用期间应注意：有无高血压、糖尿病、溃疡病、低血钾、骨质疏松、股骨头坏死和细菌感染等情况发生。如有则应给予相应的处理并停药。
4.5 下列情况应慎用：心脏病或急性心力衰竭、糖尿病、憩室炎、情绪不稳定和有精神病倾向、结核病等。
4.6 以下情况不宜用糖皮质激素：严重的精神病史，活动性胃、十二指肠溃疡，新近胃肠吻合术后，较重的骨质疏松，明显的糖尿病，严重的高血压，未能用抗菌药物控制的病毒、细菌、真菌感染。
4.7 随访检查：长期应用糖皮质激素者，应定期检查以下项目：(1)血糖、尿糖或糖耐量试验，尤其是有糖尿病或糖尿病倾向者；(2)小儿应定期监测生长和发育情况；(3)眼科检查，注意白内障、青光眼或眼部感染的发生；(4)血清电解质和大便隐血；(5)高血压和骨质疏松的检查，老年人尤应注意。
收稿日期：2008-04-22, http://www.100md.com(金美花)