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编号:11667138
护理文件书写中存在的的问题与对策
http://www.100md.com 2008年9月15日 《现代医药卫生》 2008年第18期
     文章编号:1009-5519(2008)18-2836-02 中图分类号:R19 文献标识码:B

    护理文件书写是护理人员对病人在住院过程中执行医嘱、病情观察、实施治疗、护理、抢救的客观记录。护理文件书写的优劣,不仅体现了护理人员的技术、业务水平、敬业态度,同时也是评价一个医院护理质量和管理水平重要方面。当病人在住院期间有医疗争议时,《医疗事故处理条例》规定,病人有权复印医嘱单、护理记录等相关资料。这就充分说明护理文件具有重要的举证作用,同时对护理文件的书写提出了更高的要求。根据2003年我省统一下发的《病历书写规范》,对我院2005年1~8月100份护理文件进行分析,找出存在问题,分析原因,制定对策,以提高护理文件书写质量。

    1 护理文件书写中存在的问题

    1.1 护理文件书写中语言不规范:100份护理文件中语言不规范较多,主要表现为:字迹潦草,有涂改,句子逻辑差、概念不十分准确,使用模棱两可

    的词,成为医疗护理纠纷的隐患。

    1.2 护理记录呈流水账式、未能体现病情的动态变化:表现为只记录病人的生命体征及一般情况 ......

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