文章编号：1009-5519(2008)18-2836-02 中图分类号：R19 文献标识码：B

    护理文件书写是护理人员对病人在住院过程中执行医嘱、病情观察、实施治疗、护理、抢救的客观记录。护理文件书写的优劣，不仅体现了护理人员的技术、业务水平、敬业态度，同时也是评价一个医院护理质量和管理水平重要方面。当病人在住院期间有医疗争议时，《医疗事故处理条例》规定，病人有权复印医嘱单、护理记录等相关资料。这就充分说明护理文件具有重要的举证作用，同时对护理文件的书写提出了更高的要求。根据2003年我省统一下发的《病历书写规范》，对我院2005年1~8月100份护理文件进行分析，找出存在问题，分析原因，制定对策，以提高护理文件书写质量。

    1 护理文件书写中存在的问题

    1.1 护理文件书写中语言不规范：100份护理文件中语言不规范较多，主要表现为：字迹潦草，有涂改，句子逻辑差、概念不十分准确，使用模棱两可

    的词，成为医疗护理纠纷的隐患。

    1.2 护理记录呈流水账式、未能体现病情的动态变化：表现为只记录病人的生命体征及一般情况 ......