终末病历质量分析及改进措施
文章编号：1009-5519(2008)19-2996-02 中图分类号：R19 文献标识码：B
为了客观科学地评价我院病案的质量和水平，抽查我院2005年1月～2007年9月期间全院11个临床科室的出院病历1 305份，根据全区通用的《病历书写规范》标准及《住院病历质量评审标准》，按照我院的“住院病历质量评分表”进行评定，总分≥90分为甲级，≥75<90分为乙级，<75分为丙级。着重在三级查房制度的执行情况，病程记录的及时性，知情同意书及“三合理”执行情况方面检查。甲级病历率95.1%，乙级病历70份，丙级病历8份。
1 存在的主要缺陷
(1)首页、眉栏填写不全，有空缺900例，占84%；(2)既往史、月经、婚育史、家族史、输血史有缺项或书写不全100例，占9%；(3)首次病程记录缺鉴别诊断96例，占9%；(4)体格检查漏项或记录不完善40例，占3%；(5)缺补充诊断38例，占3%；(6)知情同意方面：缺有创检查(治疗)、输血、手术、麻醉同意书或不完善或缺患方及医师签字35例占3%；(7)三级查房不完善21例，占1%；(8)病程记录中记录上级医师对病情的分析及诊疗意见过于简单20例，占1%；(9)缺抢救记录、阶段小结、会诊记录、交接班记录或不完善等16例占0.9%；(10)缺实验室检查评估16例，占0.9%；(11)不合理用药14例，占0.7%；(12)运用术语不规范、不准确(如病程记录中常常出现“继观”，诊断使用“冠心病” 、“慢支炎”、“化扁” 、“高血压”等)9例，占0.5%。
2 对病历质量存在问题进行分析
2.1 对病历的重要性缺乏认识，自我保护的法律意识薄弱，病历既是对患者的诊断、治疗、预后分析和判断，也是处理医疗纠纷的重要依据。缺陷病历反映住院医师对书写病历的重要性还缺乏足够的认识，还存在着重视临床治疗，轻病历书写的倾向，未意识到病历作为法律证据的重要作用。如个别医生在病程记录中，往往只记录患者症状，抄写检查结果，而对诊断、鉴别诊断、辅助检查报告及临床病情不进行综合分析判断，对检查结果不进行评估，既看不出辅助检查对诊断的帮助，又反映不出对治疗结果的评价，使辅助检查没有发挥应有的作用；另外，部分医生在病历首页、眉栏等填写或多或少存在缺项，显然是工作粗犷所致。
2.2 相关记录不够全面。从对死亡病例讨论、三级查房、抢救记录、会诊记录、交接班记录及阶段小结6项记录抽查情况看，均存在缺失或内容缺陷。
2.3 责任心不强。个别医务人员责任心不够强，表现在询问病史不够详细，或遗漏主要病史，查体不认真；在对患者诊治过程中，观察病情不够仔细等情况。在抽查的死亡病历中有部分只下病重医嘱，表明病情轻重程度判断不够准确和观察病情不够仔细。
2.4 医生知识面和经验不足。个别医生知识面过于专科化，对判断本系统以外的疾病的症状、体征，经验不足，有时不能及时、正确地予以诊断和治疗。
2.5 住院医师缺乏基础训练，由于种种原因，医师对《病历书写规范》内容未完全掌握，加之临床工作经验不足和工作量较大，书写病历时可能存在急躁情绪，在一定程度上影响病历书写质量。
2.6 个别科室二级质控网未完全发挥质控职能，在病历形成的环节质量控制中未做到层层把关。
3 改进措施
3.1 要求各临床科室主任组织工作人员认真学习《病历书写规范》、《九龙坡区住院病历质量评分标准》，重视病历书写质量，严格按照要求书写病历。
3.2 科室主任全面负责本科室医疗质量管理。科室实行的二级质控网应做到人员、制度、措施三“落实”，认真履行工作职责，科主任和质控小组长每月不定期抽查在架运行病历进行考评并记录，对于病历存在不足之处督促书写人及时整改，严把出科关，杜绝丙级病历。
3.3 加强工作责任心，定期对低年资的年轻住院医生进行“三基”培训，提高专业技能。在条件允许的情况下，安排年轻医生进行科室轮转和到上级医院进修学习，扩大知识面。
3.4 职能部门通过对运行和归档病历各种记录、病历内容的审阅，将在病历中反映出的医疗或管理中的缺陷及时反馈给科室，提高临床医生“记录所做的事，做所记录的事”的意识，提高各种记录的有效价值。通过对医疗全过程严格细致的监控，使医务人员养成按章办事、依法行事的习惯，最终杜绝为了应付检查补记录的情况。
3.5 院医疗质量管理职能部门的质控人员应经常到科室听取意见或参与查房，不仅可以及时了解到临床一线医疗工作的需求，而且也拓宽了质控人员自身的知识面，提高了与各科临床医生专业上的沟通能力和对科室建章立制和建立合理工作流程的指导能力，促进院-科之间形成良好的质量监控协作关系。
3.6 制定有效可行的奖惩制度，实行责任追究制，做到奖罚分明，奖惩兑现，提高各级医师的工作积极性，确保病案管理工作能够有条不紊地进行。
3.7 针对非手术科室和手术科室存在的共性问题，在日常工作中加强督导；对非手术和手术科室存在的不同问题，制定每个阶段的重点督导和考核内容，逐步改进，不断提高归档病历的质量。
收稿日期：2008-04-09, http://www.100md.com(费 春)
为了客观科学地评价我院病案的质量和水平，抽查我院2005年1月～2007年9月期间全院11个临床科室的出院病历1 305份，根据全区通用的《病历书写规范》标准及《住院病历质量评审标准》，按照我院的“住院病历质量评分表”进行评定，总分≥90分为甲级，≥75<90分为乙级，<75分为丙级。着重在三级查房制度的执行情况，病程记录的及时性，知情同意书及“三合理”执行情况方面检查。甲级病历率95.1%，乙级病历70份，丙级病历8份。
1 存在的主要缺陷
(1)首页、眉栏填写不全，有空缺900例，占84%；(2)既往史、月经、婚育史、家族史、输血史有缺项或书写不全100例，占9%；(3)首次病程记录缺鉴别诊断96例，占9%；(4)体格检查漏项或记录不完善40例，占3%；(5)缺补充诊断38例，占3%；(6)知情同意方面：缺有创检查(治疗)、输血、手术、麻醉同意书或不完善或缺患方及医师签字35例占3%；(7)三级查房不完善21例，占1%；(8)病程记录中记录上级医师对病情的分析及诊疗意见过于简单20例，占1%；(9)缺抢救记录、阶段小结、会诊记录、交接班记录或不完善等16例占0.9%；(10)缺实验室检查评估16例，占0.9%；(11)不合理用药14例，占0.7%；(12)运用术语不规范、不准确(如病程记录中常常出现“继观”，诊断使用“冠心病” 、“慢支炎”、“化扁” 、“高血压”等)9例，占0.5%。
2 对病历质量存在问题进行分析
2.1 对病历的重要性缺乏认识，自我保护的法律意识薄弱，病历既是对患者的诊断、治疗、预后分析和判断，也是处理医疗纠纷的重要依据。缺陷病历反映住院医师对书写病历的重要性还缺乏足够的认识，还存在着重视临床治疗，轻病历书写的倾向，未意识到病历作为法律证据的重要作用。如个别医生在病程记录中，往往只记录患者症状，抄写检查结果，而对诊断、鉴别诊断、辅助检查报告及临床病情不进行综合分析判断，对检查结果不进行评估，既看不出辅助检查对诊断的帮助，又反映不出对治疗结果的评价，使辅助检查没有发挥应有的作用；另外，部分医生在病历首页、眉栏等填写或多或少存在缺项，显然是工作粗犷所致。
2.2 相关记录不够全面。从对死亡病例讨论、三级查房、抢救记录、会诊记录、交接班记录及阶段小结6项记录抽查情况看，均存在缺失或内容缺陷。
2.3 责任心不强。个别医务人员责任心不够强，表现在询问病史不够详细，或遗漏主要病史，查体不认真；在对患者诊治过程中，观察病情不够仔细等情况。在抽查的死亡病历中有部分只下病重医嘱，表明病情轻重程度判断不够准确和观察病情不够仔细。
2.4 医生知识面和经验不足。个别医生知识面过于专科化，对判断本系统以外的疾病的症状、体征，经验不足，有时不能及时、正确地予以诊断和治疗。
2.5 住院医师缺乏基础训练，由于种种原因，医师对《病历书写规范》内容未完全掌握，加之临床工作经验不足和工作量较大，书写病历时可能存在急躁情绪，在一定程度上影响病历书写质量。
2.6 个别科室二级质控网未完全发挥质控职能，在病历形成的环节质量控制中未做到层层把关。
3 改进措施
3.1 要求各临床科室主任组织工作人员认真学习《病历书写规范》、《九龙坡区住院病历质量评分标准》，重视病历书写质量，严格按照要求书写病历。
3.2 科室主任全面负责本科室医疗质量管理。科室实行的二级质控网应做到人员、制度、措施三“落实”，认真履行工作职责，科主任和质控小组长每月不定期抽查在架运行病历进行考评并记录，对于病历存在不足之处督促书写人及时整改，严把出科关，杜绝丙级病历。
3.3 加强工作责任心，定期对低年资的年轻住院医生进行“三基”培训，提高专业技能。在条件允许的情况下，安排年轻医生进行科室轮转和到上级医院进修学习，扩大知识面。
3.4 职能部门通过对运行和归档病历各种记录、病历内容的审阅，将在病历中反映出的医疗或管理中的缺陷及时反馈给科室，提高临床医生“记录所做的事，做所记录的事”的意识，提高各种记录的有效价值。通过对医疗全过程严格细致的监控，使医务人员养成按章办事、依法行事的习惯，最终杜绝为了应付检查补记录的情况。
3.5 院医疗质量管理职能部门的质控人员应经常到科室听取意见或参与查房，不仅可以及时了解到临床一线医疗工作的需求，而且也拓宽了质控人员自身的知识面，提高了与各科临床医生专业上的沟通能力和对科室建章立制和建立合理工作流程的指导能力，促进院-科之间形成良好的质量监控协作关系。
3.6 制定有效可行的奖惩制度，实行责任追究制，做到奖罚分明，奖惩兑现，提高各级医师的工作积极性，确保病案管理工作能够有条不紊地进行。
3.7 针对非手术科室和手术科室存在的共性问题，在日常工作中加强督导；对非手术和手术科室存在的不同问题，制定每个阶段的重点督导和考核内容，逐步改进，不断提高归档病历的质量。
收稿日期：2008-04-09, http://www.100md.com(费 春)