瑞芬太尼用于小儿气管异物取出术的临床观察
 |
【摘要】目的：探讨瑞芬太尼用于小儿支气管异物镜检术麻醉的安全性和有效性。方法：气管异物患儿30例，随机分为F组和R组，均先予以氯胺酮3 mg/kg肌肉注射和异丙酚1 mg/kg静脉注射；之后F组单次静脉注射芬太尼2 μg/kg，R组泵注瑞芬太尼0.05 μg/(kg·min)。两组术中均以异丙酚5～8 mg/(kg·h)泵注维持。监测注药前(T0)、注药后(T1)、下镜时(T2)、下镜后20 min(T3)时的呼吸(RR)、心率(HR)、平均动脉压(MAP)、脉搏氧饱和度(SpO2)。同时观察两组患儿的憋气情况和苏醒时间。结果：F、R组患儿注药后RR、 HR、MAP均有所下降，但F组患儿在下镜时HR、MAP均有所上升。SpO2的变化两组未见明显差异；F组患儿的憋气例数(5例)明显多于R组(1例)；F组的苏醒时间术后(42.3±10.5)min明显长于R组术后(30.1±11.5)min。结论：瑞芬太尼能安全用于小儿气管异物取出术，并具有有效抑制咽喉反射和迅速苏醒的优点。
【关键词】异物；气管；瑞芬太尼；儿童；学龄前
, 百拇医药
文章编号：1009-5519(2008)20-3051-02 中图分类号：R72 文献标识码：A
小儿气管异物可导致不同程度的呼吸困难及缺氧，气管炎症使气道敏感性增加，喉直达镜检对咽喉及气道的刺激可引起剧烈的应激，但由于小儿对麻醉耐受性差，所以选择合理的方法及药物尤为重要。瑞芬太尼是一新型的超短效麻醉性镇痛药，具有药效强、起效迅速、不良反应小、剂量容易控制等特点，我们将瑞芬太尼应用于小儿气管异物镜检术的麻醉，探讨该方法较传统方法的利和弊。
1 资料与方法
1.1 一般资料：小儿气管异物30例，年龄1.1～3.2岁，男21例，女9例。体重11.5～24.6 kg，ASAⅠ～Ⅱ级。将病例随机分为两组，即芬太尼组(F组)和瑞芬太尼组(R组)，每组各15例。
1.2 麻醉方法：患儿常规禁食禁饮，术前30 min肌内注射东莨菪硷0.01 mg/kg。入室前肌内注射氯胺酮3 mg/kg，开放下肢静脉通路后静注地塞米松0.2 mg/kg， 异丙酚1 mg/kg，之后以异丙酚5~8 mg/(kg·h)泵注维持。F组单次静脉注射芬太尼2 μg/kg，R组泵注瑞芬太尼0.05 μg/(kg·min)。药物起效后所有患儿均以喉镜挑起会厌， 明视下于咽喉部、声门及声门下喷2%利多卡因充分表面麻醉，以面罩给氧5 min后开始手术，通过直达喉镜的侧孔以高频喷射呼吸机给予高浓度氧，通气频率60 bpm，驱动压0.3～0.5 kg/cm2，吸呼比1∶2，异物取出后停药。
, 百拇医药
1.3 观察指标：注药前(T0)、注药后(T1)、下镜时(T2)、下镜后20 min(T3)时的呼吸(RR)、心率(HR)、平均动脉压(MAP)、脉搏氧饱和度(SpO2)。同时观察两组患儿的憋气情况和苏醒时间。
1.4 统计分析：计量资料均以均数±标准差(x±s)表示，计数资料用χ2检验，计量资料用t检验，P0.05)，T2 ：F组的HR 和MAP高于R组(P0.05)。术中两组患儿的呼吸均有所抑制，但两组比较无明显差异。两组患儿SpO2的差异无显著性。F组中有5例在下镜时出现憋气现象，明显多于R组(1例)。F组的苏醒时间(42.3±10.5)min明显长于R组(30.1±11.5)min。两组各时点的RR、HR、MAP、SpO2，见表1。
3 讨论
全麻下的气管异物取出术系短时间手术，但要求术中麻醉有一定的深度，能够维持足够的肺泡气体交换，避免术中挣扎、咳呛、屏气，为手术创造有利条件，减少喉头水肿、气道损伤等并发症；同时还应尽量抑制咽喉及气道的神经反射，避免剧烈迷走神经反射导致的心跳骤停，还要抑制由于喉直达镜暴露声门插入气管直接刺激会厌感受器、舌根颈部肌肉深部感受器引起的剧烈应激[1]，术后则应尽快苏醒，以恢复气道的保护性反射，但小儿有其特殊的解剖及生理特点，对麻醉耐受性低，麻醉风险大[2]，所以小儿气管异物镜检术的麻醉要求选择合理的方法及药物。阿片类药物可以对应激激素的分泌和血流动力学反应具有良好的调节作用，同时对心血管不产生明显抑制，常用来抑制气管插管中应激。瑞芬太尼具有独特药理学特性，其化学结构中含有甲酯键，易与血液中的非特异性酯酶迅速进行不饱和代谢，不受血浆胆碱酯酶 (假性胆碱酯酶)及抗胆碱酯酶药物(如新斯的明)的影响，在血管外分布广泛，稳态时分布容积远小于其他阿片类药，持续输注后半衰期不受输注时间长短的影响，具有起效迅速、镇痛效果好、作用持续时间短和可控性好等特点。但临床研究发现瑞芬太尼有呼吸抑制、肌肉僵硬、血压过低、心动过缓等不良反应，并呈剂量依赖性[3]。
, 百拇医药
本次研究中所有患儿均先肌内注射氯胺酮3 mg/kg，这样可使患儿安静，不会造成呼吸抑制，有防止支气管痉挛的作用，也避免了因哭闹而加重气道梗阻；同时氯胺酮的应用也可在一定程度上减少异丙酚、芬太尼和瑞芬太尼的用量，减少了它们造成呼吸抑制的危险，提高了麻醉的安全性。
芬太尼的作用时效长，持续泵注可造成药物的体内蓄积；用于短小手术时多采用单次静脉注射。笔者F组采用了小剂量的芬太尼单次静注，但在下镜时仍有5例出现了憋气现象，需要加大异丙酚的用量才可缓解。可能与芬太尼单次静注的血药浓度峰值产生较明显的呼吸抑制有关。
参考文献：
[1] 庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学[M].第三版.北京:人民卫生出版社，2003.1164.
[2] 王伟鹏，李立环.临床麻醉学[M].北京:人民卫生出版社，2004.1073.
[3] 赵高峰，张兴安，施 冲，等.靶控输注异丙酚复合瑞芬太尼或芬太尼全静脉麻醉[J].广东医学，2004，25(7)：765.
收稿日期：2008-05-07, 百拇医药(李 静)