急诊首诊低血糖症48例临床分析
文章编号：1009-5519(2008)20-3096-02 中图分类号：R5 文献标识码：B
低血糖症是内科急诊首诊中常见的一种临床综合征，随着糖尿病发病率的增高，低血糖的发生也逐渐增多，如不及时处理，可导致严重的后果，甚至危及生命。笔者回顾分析本院2002年1月~2007年11月收治的48例低血糖症的临床资料，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组48例均为急诊室收住患者，男22例，女26例，年龄12~87岁，平均61.2岁，其中4例为1型糖尿病，2例为健康者，其余均为2型糖尿病患者，均符合2004年版《ADA糖尿病指南》中糖尿病诊断标准[1]。病程2个月~38年。并发糖尿病肾病22例，高血压26例，冠心病30例，神经病变27例，低血糖诊断标准参照whipple三联征，即：(1)低血糖症状；(2)发作时血糖<3.0 mmvo/L；(3)供糖后低血糖症状迅速缓解。
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1.2 诱因：单独使用磺脲类降糖药所至低血糖者14例(29%)，单独使用胰岛素所致低血糖者13例(27%)，磺脲类加胰岛素所致低血糖者13例(27%)，磺脲类加双胍类所至低血糖者5例(11%)。1例(2%)误服用优降糖2片，2例(4%)因未正常进食者。
1.3 临床表现：心悸8例(17%)，出汗、乏力、饥饿感、心悸24例(50%)，突发情绪行为异常4例(8%)，意识障碍8例(17%)，肢体偏瘫者2例(4%)，癫痫并抽搐2例(4%)，昏迷伴双侧巴彬斯基征阳性4例(8%)，48例均采用快速血糖仪测定血糖值和同时抽血生化实验室验血对照均<3.0 mmvo/L，最低为1.1 mmvo/L。
1.4 治疗方法：轻症神志清醒经口给予糖水，含糖饮料或饼干、馒头、面包等即可缓解。较重者给予50%葡萄糖液60~100 ml静脉注射，继之给予10%葡萄糖液维持静脉滴注，胰岛素或口服降糖药所致的低血糖症患者应持续静脉滴注10%葡萄糖液至少48 h，原则上血糖浓度波动于8.9~11.1 mmvo/L者，输液期间予以2 h 1次监测血糖，待病情好转后改1/2 h 1次测血糖，并调整用量，必要时重复用5%葡萄糖。特别严重的患者反复出现意识障碍时应积极寻找病因进行对症治疗。若因药物引起者，应停药或合理用药，若因胰岛素瘤导致低血糖者，则应术前明确定位并进行肿瘤切除术。
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2 结果
36例症状迅速缓解，8例低血糖反复发作；2例1天后神志转清，1例就诊时已昏迷3 h以上，呼吸衰竭，在基层卫生室按脑血管病治疗延误抢救时机死亡。1例因基层临床医生误看化验单2.8 mmol/L，看成7.8 mmol/L，使用降糖药胰岛素而至低血糖昏迷转上级医院，终因时间过长而致植物人。
3 讨论
糖尿病是一组以慢性血糖水平增高为特征的代谢疾病群。是多种病因的综合征，需终身治疗。在治疗过程中会出现或多或少的低血糖反应，低血糖起病急，特别是独居的昏迷患者，若不及时抢救可造成死亡。低血糖症表现分两大类，一类以自主(交感)神经过度兴奋症状，另一类以神经缺糖症状[2]。本组病例中的交感神经兴奋为临床表现者占61%，其次以精神不振、头晕、昏迷，甚至“植物人”为主要表现。低血糖的原因主要有糖摄取严重不足或吸收不良，组织消耗能量过多，器官病变，特别是严重的肝脏病变调节糖代谢的因素异常，尤以胰岛素的功能异常最为重要。若低血糖反复发作，程度较重且历时较久，脑细胞可发生不可逆转的病理改变，如点状出血，脑水肿、坏死、软化等。在糖尿病治疗中，降糖药物过量导致低血糖反应是最常见的诱因，本组资料与文献[3]报道相符。48例中有32例口服磺脲类药物，尤以优降糖为主，其中7例合用阿司匹林，2例合用芬必得，优降糖是磺脲类药物中作用最强，半衰期最长的降糖药物，导致低血糖反应严重且持久，容易反复发生，甚至死亡。本组多为老年人，且多合并肾功能不全，老年和肝肾功能不全是糖尿病患者发生低血糖的重要危险因素。因此，老年糖尿患者，应慎用优降糖。此外，水杨酸制剂非甾体抗炎药等有增强降血糖作用，合用更易导致低血糖。本组中应用胰岛素治疗13例，低血糖发生可能与用药时不进食或进食过少、不规则，如忘记或推迟进食等，或注射方法不正确，胰岛素剂型调换时剂量换算误差或病情好转未及时减量有关。尤其是病程长，体质差肝肾功能不全的患者导致胰岛素降解减慢，体内胰岛素水平相对增高，同时糖异生降低引起低血糖反应。餐后低血糖发作时以交感神经兴奋为主，一般不出现脑功能障碍，持续1h可自行缓解，多见于情绪不稳和神经质的中年妇女。餐后低血糖的原因可能是持续高血糖引起胰岛素延迟分泌，且表现出后期胰岛素增高，致使血糖后期迅速下降。
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低血糖尤其是老年患者，长期反复严重的低血糖发作可导致中枢神经系统不可逆的损害。临床医疗中尤其是在急诊中应提高对低血糖症的认识，同时应注意餐后低血糖症，常规查血糖，早期诊断治疗，有利更好地救治低血糖患者，挽救生命。
参考文献：
[1] 李秀均，钱荣立.美国糖尿病学会实用临床建议修订内容 [J].中华糖尿病杂志，2004，12(2)：149.
[2] 叶任高，陆再英.内科学[M].第六版.北京：人民卫生出版社，2005.816.
[3] 王立华，姜瑞风，李宝羚.低血糖症52例临床分析[J].实用糖尿病杂志，2004，12(3)：63.
收稿日期：2008-06-04, 百拇医药(刘雪珍 邹昌云)
低血糖症是内科急诊首诊中常见的一种临床综合征，随着糖尿病发病率的增高，低血糖的发生也逐渐增多，如不及时处理，可导致严重的后果，甚至危及生命。笔者回顾分析本院2002年1月~2007年11月收治的48例低血糖症的临床资料，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组48例均为急诊室收住患者，男22例，女26例，年龄12~87岁，平均61.2岁，其中4例为1型糖尿病，2例为健康者，其余均为2型糖尿病患者，均符合2004年版《ADA糖尿病指南》中糖尿病诊断标准[1]。病程2个月~38年。并发糖尿病肾病22例，高血压26例，冠心病30例，神经病变27例，低血糖诊断标准参照whipple三联征，即：(1)低血糖症状；(2)发作时血糖<3.0 mmvo/L；(3)供糖后低血糖症状迅速缓解。
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1.2 诱因：单独使用磺脲类降糖药所至低血糖者14例(29%)，单独使用胰岛素所致低血糖者13例(27%)，磺脲类加胰岛素所致低血糖者13例(27%)，磺脲类加双胍类所至低血糖者5例(11%)。1例(2%)误服用优降糖2片，2例(4%)因未正常进食者。
1.3 临床表现：心悸8例(17%)，出汗、乏力、饥饿感、心悸24例(50%)，突发情绪行为异常4例(8%)，意识障碍8例(17%)，肢体偏瘫者2例(4%)，癫痫并抽搐2例(4%)，昏迷伴双侧巴彬斯基征阳性4例(8%)，48例均采用快速血糖仪测定血糖值和同时抽血生化实验室验血对照均<3.0 mmvo/L，最低为1.1 mmvo/L。
1.4 治疗方法：轻症神志清醒经口给予糖水，含糖饮料或饼干、馒头、面包等即可缓解。较重者给予50%葡萄糖液60~100 ml静脉注射，继之给予10%葡萄糖液维持静脉滴注，胰岛素或口服降糖药所致的低血糖症患者应持续静脉滴注10%葡萄糖液至少48 h，原则上血糖浓度波动于8.9~11.1 mmvo/L者，输液期间予以2 h 1次监测血糖，待病情好转后改1/2 h 1次测血糖，并调整用量，必要时重复用5%葡萄糖。特别严重的患者反复出现意识障碍时应积极寻找病因进行对症治疗。若因药物引起者，应停药或合理用药，若因胰岛素瘤导致低血糖者，则应术前明确定位并进行肿瘤切除术。
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2 结果
36例症状迅速缓解，8例低血糖反复发作；2例1天后神志转清，1例就诊时已昏迷3 h以上，呼吸衰竭，在基层卫生室按脑血管病治疗延误抢救时机死亡。1例因基层临床医生误看化验单2.8 mmol/L，看成7.8 mmol/L，使用降糖药胰岛素而至低血糖昏迷转上级医院，终因时间过长而致植物人。
3 讨论
糖尿病是一组以慢性血糖水平增高为特征的代谢疾病群。是多种病因的综合征，需终身治疗。在治疗过程中会出现或多或少的低血糖反应，低血糖起病急，特别是独居的昏迷患者，若不及时抢救可造成死亡。低血糖症表现分两大类，一类以自主(交感)神经过度兴奋症状，另一类以神经缺糖症状[2]。本组病例中的交感神经兴奋为临床表现者占61%，其次以精神不振、头晕、昏迷，甚至“植物人”为主要表现。低血糖的原因主要有糖摄取严重不足或吸收不良，组织消耗能量过多，器官病变，特别是严重的肝脏病变调节糖代谢的因素异常，尤以胰岛素的功能异常最为重要。若低血糖反复发作，程度较重且历时较久，脑细胞可发生不可逆转的病理改变，如点状出血，脑水肿、坏死、软化等。在糖尿病治疗中，降糖药物过量导致低血糖反应是最常见的诱因，本组资料与文献[3]报道相符。48例中有32例口服磺脲类药物，尤以优降糖为主，其中7例合用阿司匹林，2例合用芬必得，优降糖是磺脲类药物中作用最强，半衰期最长的降糖药物，导致低血糖反应严重且持久，容易反复发生，甚至死亡。本组多为老年人，且多合并肾功能不全，老年和肝肾功能不全是糖尿病患者发生低血糖的重要危险因素。因此，老年糖尿患者，应慎用优降糖。此外，水杨酸制剂非甾体抗炎药等有增强降血糖作用，合用更易导致低血糖。本组中应用胰岛素治疗13例，低血糖发生可能与用药时不进食或进食过少、不规则，如忘记或推迟进食等，或注射方法不正确，胰岛素剂型调换时剂量换算误差或病情好转未及时减量有关。尤其是病程长，体质差肝肾功能不全的患者导致胰岛素降解减慢，体内胰岛素水平相对增高，同时糖异生降低引起低血糖反应。餐后低血糖发作时以交感神经兴奋为主，一般不出现脑功能障碍，持续1h可自行缓解，多见于情绪不稳和神经质的中年妇女。餐后低血糖的原因可能是持续高血糖引起胰岛素延迟分泌，且表现出后期胰岛素增高，致使血糖后期迅速下降。
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低血糖尤其是老年患者，长期反复严重的低血糖发作可导致中枢神经系统不可逆的损害。临床医疗中尤其是在急诊中应提高对低血糖症的认识，同时应注意餐后低血糖症，常规查血糖，早期诊断治疗，有利更好地救治低血糖患者，挽救生命。
参考文献：
[1] 李秀均，钱荣立.美国糖尿病学会实用临床建议修订内容 [J].中华糖尿病杂志，2004，12(2)：149.
[2] 叶任高，陆再英.内科学[M].第六版.北京：人民卫生出版社，2005.816.
[3] 王立华，姜瑞风，李宝羚.低血糖症52例临床分析[J].实用糖尿病杂志，2004，12(3)：63.
收稿日期：2008-06-04, 百拇医药(刘雪珍 邹昌云)