宫颈锥形切除术的术式探讨
文章编号：1009-5519(2008)21-3252-02 中图分类号：R71 文献标识码：B
现对我院2006年1月~2007年12月用3种不同方式行宫颈锥行切除术的操作过程，适应证及优缺点等进行比较。
1 临床资料
1.1 冷刀锥切是最早最传统的一种手术模式。当电切微创未使用于临床时，均选用冷刀锥切。我科2006年1月～2007年12月用冷刀锥切28例，其中子宫颈上皮内瘤变(CIN)Ⅰ 15例，CINⅡ 10例，重度不典型增生1例，原位癌1例，早期宫颈微小浸润癌1例。其中重度不典型增生、原位癌、早期宫颈微小浸润癌3例。主要为年轻有生育要求，选择了冷刀保守手术，术后严密随访。
1.1.1 手术步骤：(1)常规消毒铺巾，碘染试验定位。(2)鼠齿钳牵拉子宫颈前唇固定宫颈，探测子宫深度和屈度。用手术尖刀片距宫颈管口外5~10 mm宫颈表面处，或碘染不着色区边缘外5 mm处作环形切口。切口深度达宫颈间质，长达2~2.5 cm。锥尖内斜向宫颈内口，用剪刀完整切除宫颈锥体尖。切除后用探针探测锥体内子宫颈管长度，用细小刮匙取子宫颈管内膜。锥切创面用电凝止血或逢扎止血。
, http://www.100md.com
1.1.2 适应证：(1)CINⅠ~Ⅲ；(2)早期宫颈微小浸润癌。
1.1.3 优缺点比较：冷刀锥切能完整切除病变，完整将标本送检，无促进癌细胞扩散的风险。适用早期微小浸润癌有强烈生育愿望，要求保留子宫愿望的患者。是临床细胞学或症状体征高度怀疑为CIN，早期浸润癌的诊断手段。但冷刀锥切的创伤相对大一些，创面出血多一些，而且缝扎止血后形成的子宫颈形状往往不规则，欠光滑。
1.2 Leep刀锥切现已广泛用于妇科门诊，是诊治宫颈癌的最新方法，目前已被列入阴道镜指导下进行子宫颈活检的常规诊断程序。我科2006年1月~2007年12月共Leep刀锥切238例，均在门诊进行。
1.2.1 手术步骤：(1)定位同冷刀锥切。(2)在碘试验或阴道镜指导下确定切除标本大小和范围，用线圈顺时针切割一周或从一侧病灶向另一侧切割。切割时如果线圈移动过快或强拉电极可使电极嵌入子宫颈组织中或引起局部烧伤。如线圈电极嵌入宫颈组织或被电凝组织缠绕，可将线圈电极从原路退回，用生理盐水冲洗干净电极后再从对侧相应部位切割。锥切创面可用棒状电凝止血，若电凝止血失败则应行缝合止血。
, 百拇医药
1.2.2 适应证：(1)CINⅠ~Ⅲ。(2)宫颈肥大、糜烂、息肉。最大的优点是简单易行，价格低廉，并可获取标本送病检。对有白带多，性交出血的宫颈糜烂、肥大、息肉的患者，适用于门诊手术治疗。对于阴道镜拟诊的CINⅠ、Ⅱ，可行Leep刀锥切送病检，术后严密随访。若术后病检进一步明确诊断，提示有原位癌或浸润癌，无生育要求者可扩大手术范围。但对标本边缘的电破坏，对颈管深部息肉及颈管息肉状增生仍存在局限性。
1.3 宫腔镜宫颈锥切是初学宫腔镜电切术最早掌握的一个手术。目前已广泛用于临床，弥补前两者的不足。我科2006年1月~2007年12月共宫腔镜锥切57例。
1.3.1 手术步骤：(1)定位同冷刀锥切。(2)将电切环全部推出，切割前唇时以窥阴器为支点，切割后唇时常无确切支点。切割通常自6点开始，顺时针方向进行，先启动踏脚，并在手中感觉到有切割作用时，再移动切割的手柄或弹簧，顺势将组织按需要切除的深度切下，电切环移动入镜鞘内，再放开踏脚，将组织完全切割下来。由内向外弧形切割，速度不应过快，否则引起出血。切割后宫颈呈“浅坛状”或“蘑菇头状”。对CIN患者，阴道镜指导的高危部位应分开送病检。一般切割范围超过正常组织1 mm，切割理想深度7 mm。对于宫颈管息肉或息肉样增生，可在宫腔镜直视下切割，完整切除基底部。对于CINⅡ、Ⅲ， 病变径≥2.5 cm的患者应用冷刀锥切。
, 百拇医药
1.3.2 适应证：(1)宫颈糜烂，肥大，息肉，宫颈管息肉及息肉状增生。(2)CINⅠ。
1.3.3 优缺点：宫腔镜锥切的最大优点是在宫腔镜直视下切除息肉基底部和宫颈管息肉样增生，减少了宫颈管炎症疾病的复发，特别适用于宫颈管病变的诊断和治疗。笔者曾遇1例经门诊Leep锥切送检提示慢性宫颈炎，3月后复查发现宫颈呈桶状增大，分泌物较多，患者强烈要求保留子宫，用宫腔镜锥切，切割较深部位的增生膨大的颈管内组织，送病检提示颈管癌，该患者最后死于脑转移。本法不足处在于对病理标本的破坏。也不适用于较大面积的CINⅡ~Ⅲ病患。相对费用较贵，手术难度也较Leep锥切大。
2 讨论
目前3种手术方式均广泛用于临床，各有优缺点，和特别的适应证。2年来我院严格把握3种不同方式的适应证，充分利用各自的优点，因病施治，均达到很好的治疗效果。术后对病人进行严格的随访，包括HPV、TLT、阴道镜等，并科学指导避孕、怀孕、分娩等，取得满意结果。
收稿日期：2008-05-08 修回日期：2008-06-30, http://www.100md.com(汪华玉)
现对我院2006年1月~2007年12月用3种不同方式行宫颈锥行切除术的操作过程，适应证及优缺点等进行比较。
1 临床资料
1.1 冷刀锥切是最早最传统的一种手术模式。当电切微创未使用于临床时，均选用冷刀锥切。我科2006年1月～2007年12月用冷刀锥切28例，其中子宫颈上皮内瘤变(CIN)Ⅰ 15例，CINⅡ 10例，重度不典型增生1例，原位癌1例，早期宫颈微小浸润癌1例。其中重度不典型增生、原位癌、早期宫颈微小浸润癌3例。主要为年轻有生育要求，选择了冷刀保守手术，术后严密随访。
1.1.1 手术步骤：(1)常规消毒铺巾，碘染试验定位。(2)鼠齿钳牵拉子宫颈前唇固定宫颈，探测子宫深度和屈度。用手术尖刀片距宫颈管口外5~10 mm宫颈表面处，或碘染不着色区边缘外5 mm处作环形切口。切口深度达宫颈间质，长达2~2.5 cm。锥尖内斜向宫颈内口，用剪刀完整切除宫颈锥体尖。切除后用探针探测锥体内子宫颈管长度，用细小刮匙取子宫颈管内膜。锥切创面用电凝止血或逢扎止血。
, http://www.100md.com
1.1.2 适应证：(1)CINⅠ~Ⅲ；(2)早期宫颈微小浸润癌。
1.1.3 优缺点比较：冷刀锥切能完整切除病变，完整将标本送检，无促进癌细胞扩散的风险。适用早期微小浸润癌有强烈生育愿望，要求保留子宫愿望的患者。是临床细胞学或症状体征高度怀疑为CIN，早期浸润癌的诊断手段。但冷刀锥切的创伤相对大一些，创面出血多一些，而且缝扎止血后形成的子宫颈形状往往不规则，欠光滑。
1.2 Leep刀锥切现已广泛用于妇科门诊，是诊治宫颈癌的最新方法，目前已被列入阴道镜指导下进行子宫颈活检的常规诊断程序。我科2006年1月~2007年12月共Leep刀锥切238例，均在门诊进行。
1.2.1 手术步骤：(1)定位同冷刀锥切。(2)在碘试验或阴道镜指导下确定切除标本大小和范围，用线圈顺时针切割一周或从一侧病灶向另一侧切割。切割时如果线圈移动过快或强拉电极可使电极嵌入子宫颈组织中或引起局部烧伤。如线圈电极嵌入宫颈组织或被电凝组织缠绕，可将线圈电极从原路退回，用生理盐水冲洗干净电极后再从对侧相应部位切割。锥切创面可用棒状电凝止血，若电凝止血失败则应行缝合止血。
, 百拇医药
1.2.2 适应证：(1)CINⅠ~Ⅲ。(2)宫颈肥大、糜烂、息肉。最大的优点是简单易行，价格低廉，并可获取标本送病检。对有白带多，性交出血的宫颈糜烂、肥大、息肉的患者，适用于门诊手术治疗。对于阴道镜拟诊的CINⅠ、Ⅱ，可行Leep刀锥切送病检，术后严密随访。若术后病检进一步明确诊断，提示有原位癌或浸润癌，无生育要求者可扩大手术范围。但对标本边缘的电破坏，对颈管深部息肉及颈管息肉状增生仍存在局限性。
1.3 宫腔镜宫颈锥切是初学宫腔镜电切术最早掌握的一个手术。目前已广泛用于临床，弥补前两者的不足。我科2006年1月~2007年12月共宫腔镜锥切57例。
1.3.1 手术步骤：(1)定位同冷刀锥切。(2)将电切环全部推出，切割前唇时以窥阴器为支点，切割后唇时常无确切支点。切割通常自6点开始，顺时针方向进行，先启动踏脚，并在手中感觉到有切割作用时，再移动切割的手柄或弹簧，顺势将组织按需要切除的深度切下，电切环移动入镜鞘内，再放开踏脚，将组织完全切割下来。由内向外弧形切割，速度不应过快，否则引起出血。切割后宫颈呈“浅坛状”或“蘑菇头状”。对CIN患者，阴道镜指导的高危部位应分开送病检。一般切割范围超过正常组织1 mm，切割理想深度7 mm。对于宫颈管息肉或息肉样增生，可在宫腔镜直视下切割，完整切除基底部。对于CINⅡ、Ⅲ， 病变径≥2.5 cm的患者应用冷刀锥切。
, 百拇医药
1.3.2 适应证：(1)宫颈糜烂，肥大，息肉，宫颈管息肉及息肉状增生。(2)CINⅠ。
1.3.3 优缺点：宫腔镜锥切的最大优点是在宫腔镜直视下切除息肉基底部和宫颈管息肉样增生，减少了宫颈管炎症疾病的复发，特别适用于宫颈管病变的诊断和治疗。笔者曾遇1例经门诊Leep锥切送检提示慢性宫颈炎，3月后复查发现宫颈呈桶状增大，分泌物较多，患者强烈要求保留子宫，用宫腔镜锥切，切割较深部位的增生膨大的颈管内组织，送病检提示颈管癌，该患者最后死于脑转移。本法不足处在于对病理标本的破坏。也不适用于较大面积的CINⅡ~Ⅲ病患。相对费用较贵，手术难度也较Leep锥切大。
2 讨论
目前3种手术方式均广泛用于临床，各有优缺点，和特别的适应证。2年来我院严格把握3种不同方式的适应证，充分利用各自的优点，因病施治，均达到很好的治疗效果。术后对病人进行严格的随访，包括HPV、TLT、阴道镜等，并科学指导避孕、怀孕、分娩等，取得满意结果。
收稿日期：2008-05-08 修回日期：2008-06-30, http://www.100md.com(汪华玉)