85例急症失血性休克病人的麻醉处理
文章编号：1009-5519(2008)21-3254-02 中图分类号：R614 文献标识码：B
1 资料与方法
1.1 一般资料：2006～2008年我院共收住85例中重度失血性休克病人，男52例，女33例，年龄20～60岁；其中胸腹联合伤2例，肝破裂2例，脾破裂36例，异位妊娠28例，全身多处骨折4例，开放性颅脑损伤13例。85例病人均烦躁不安，或意识淡漠，或昏迷，面色及皮肤苍白，口唇发绀，四肢寒冷，心率80~150次/分或听不清，收缩压<90 mmHg，脉压差≤30 mmHg，呼吸20~30次/分，尿量<50 ml/h。
1.2 麻醉前处理：85例病人，开放2条以上静脉通道，用静脉留置针穿刺，配用静脉三通。穿刺外周静脉条件不好的行颈内静脉穿刺置管输液、输血，术前常规留置尿管，妥善做好手术前准备，同时做好输血前准备，血压<80 mmHg时加用多巴胺(100 mg/500 ml生理盐水)，常规吸氧，注意保暖。15例病人因出血量大直接进入手术室立即进行紧急手术抢救。
, 百拇医药
1.3 麻醉前用药：休克纠正的应用阿托品0.5 mg，鲁米那0.1 g肌内注射，危重的不用。
1.4 麻醉方法：85例病人均选择气管内插管，静脉复合麻醉。病人入手术室后常规监测血压、心电图、SpO2，继续纠正休克的同时，面罩吸氧，给予咪唑安定0.05~0.1/kg，依托咪酯0.1~0.3 mg/kg，芬酞尼0.002~0.004 mg/kg，维库溴铵0.1 mg/kg，稀释后快速诱导，由助手压迫环状软骨以防反流误吸，加压给氧3～5分钟后，经口明视气管内插管，接麻醉机，采用间歇正压通气(IP-PV)。术中用丙泊酚2~6 mg/(kg·h)泵入，或异氟醚0.2%吸入，芬太尼0.1~0.2 mg/h，维库溴铵盐2~4 mg/h静脉滴注维持麻醉。术中根据手术及病人生命体征，维持较浅的麻醉水平，对苏醒迟的病人给予新斯的明0.5～1 mg加阿托品静脉注射。麻醉中抗休克措施：(1)开放双静脉通道。(2)快速补血补液，以平衡盐、血浆代用品、浓缩红细胞及新鲜血浆为主。本组术中输血、输液总量2 000~6 000 ml，平均3 000 ml；输血400~2 000 ml，平均800 ml。(3)维持水电解质酸碱平衡，在快速补液同时，应用强心剂，预防急性肺水肿，保护重要脏器功能。监测：主要采用连续无创血压、脉搏、SpO2、ECG、尿量及气道压，潮气量监测并加强人工监测。
, 百拇医药
2 结果
85例病人，麻醉中无1例死亡。其中5例因出血量>3 000 ml，同时伴有严重的颅脑损伤，引起呼吸及多脏器功能衰竭，术后6～12小时死亡，其余全部顺利完成手术。
3 讨论
3.1 早诊断早手术，不可片面强调术前治疗而耽误手术时机，同时避免不必要的检查及搬动，以免延迟手术时间而加重休克。
3.2 扩容是休克救治工作中最为基础的重要环节和措施。强化抗休克治疗措施：对中重度休克病人，提倡开放2条以上静脉输液通道，必要时颈内静脉置管，保证麻醉手术中输血输液的通畅，也可同时监测中心静脉压。病人在送到手术室前应及时配好血；在血源未能及时到位时，可输注大量乳酸林格氏溶液、低分子右旋糖酐、血定安、贺斯等以维持有效的组织脏器灌注压；根据CVP、BP、HR、末梢循环、颈外静脉充盈和尿量情况，及时调整输液输血、红细胞悬液的入量和速度，必要时可适当用些血管活性药物和强心利尿药。
, http://www.100md.com
3.3 麻醉选择：椎管内麻醉可阻滞交感神经而加重休克禁用。浅全麻为首选，因其可以保证充分的氧供，并保持呼吸道通畅，而且对循环功能影响小。麻醉药均应采用较低浓度和较小剂量，尽量选用对心肌抑制较少的麻醉药及采用复合麻醉。异氟醚浅麻时不抑制心肌可用。咪唑安定、依托咪酯对失血性休克的患者血流动力学无明显影响，可用于麻醉诱导，芬酞尼对循环影响不明显，可用于休克病人的麻醉维持。休克病人应用肌松剂，可使麻醉维持浅水平，减轻全麻对循环的影响，而且有利于手术视野的暴露和操作。常用非去极化肌松药(维库溴铵)，术后可用新斯的明对抗，有利于呼吸功能的恢复。
3.4 麻醉管理：失血性休克在出血未得到有效控制前不必过于积极地输血强行将血压恢复到正常水平，维持稍低于正常血压水平可减少血液进一步丢失，前提是要保证重要器官功能正常。在扩容抗休克的同时，密切监测P、R、SpO2、BP、CVP、心电图、尿量、血气分析;重点要注意预防肾功能衰竭的发生。大量液体复苏时可引起肺水肿、脑水肿，术末必要时使用甘露醇、速尿，以减轻循环系统负荷。休克病人由于大量输液输血和术野暴露还会造成病人低体温，而低温可以抑制心肌收缩力，引起心律失常或甚至心脏停跳，所以对大出血病人，要注意保温，我们通过调节室内温度或采用变温毯来维持病人体温接近正常。
收稿日期：2008-07-02, 百拇医药(李 晶 王剑平)
1 资料与方法
1.1 一般资料：2006～2008年我院共收住85例中重度失血性休克病人，男52例，女33例，年龄20～60岁；其中胸腹联合伤2例，肝破裂2例，脾破裂36例，异位妊娠28例，全身多处骨折4例，开放性颅脑损伤13例。85例病人均烦躁不安，或意识淡漠，或昏迷，面色及皮肤苍白，口唇发绀，四肢寒冷，心率80~150次/分或听不清，收缩压<90 mmHg，脉压差≤30 mmHg，呼吸20~30次/分，尿量<50 ml/h。
1.2 麻醉前处理：85例病人，开放2条以上静脉通道，用静脉留置针穿刺，配用静脉三通。穿刺外周静脉条件不好的行颈内静脉穿刺置管输液、输血，术前常规留置尿管，妥善做好手术前准备，同时做好输血前准备，血压<80 mmHg时加用多巴胺(100 mg/500 ml生理盐水)，常规吸氧，注意保暖。15例病人因出血量大直接进入手术室立即进行紧急手术抢救。
, 百拇医药
1.3 麻醉前用药：休克纠正的应用阿托品0.5 mg，鲁米那0.1 g肌内注射，危重的不用。
1.4 麻醉方法：85例病人均选择气管内插管，静脉复合麻醉。病人入手术室后常规监测血压、心电图、SpO2，继续纠正休克的同时，面罩吸氧，给予咪唑安定0.05~0.1/kg，依托咪酯0.1~0.3 mg/kg，芬酞尼0.002~0.004 mg/kg，维库溴铵0.1 mg/kg，稀释后快速诱导，由助手压迫环状软骨以防反流误吸，加压给氧3～5分钟后，经口明视气管内插管，接麻醉机，采用间歇正压通气(IP-PV)。术中用丙泊酚2~6 mg/(kg·h)泵入，或异氟醚0.2%吸入，芬太尼0.1~0.2 mg/h，维库溴铵盐2~4 mg/h静脉滴注维持麻醉。术中根据手术及病人生命体征，维持较浅的麻醉水平，对苏醒迟的病人给予新斯的明0.5～1 mg加阿托品静脉注射。麻醉中抗休克措施：(1)开放双静脉通道。(2)快速补血补液，以平衡盐、血浆代用品、浓缩红细胞及新鲜血浆为主。本组术中输血、输液总量2 000~6 000 ml，平均3 000 ml；输血400~2 000 ml，平均800 ml。(3)维持水电解质酸碱平衡，在快速补液同时，应用强心剂，预防急性肺水肿，保护重要脏器功能。监测：主要采用连续无创血压、脉搏、SpO2、ECG、尿量及气道压，潮气量监测并加强人工监测。
, 百拇医药
2 结果
85例病人，麻醉中无1例死亡。其中5例因出血量>3 000 ml，同时伴有严重的颅脑损伤，引起呼吸及多脏器功能衰竭，术后6～12小时死亡，其余全部顺利完成手术。
3 讨论
3.1 早诊断早手术，不可片面强调术前治疗而耽误手术时机，同时避免不必要的检查及搬动，以免延迟手术时间而加重休克。
3.2 扩容是休克救治工作中最为基础的重要环节和措施。强化抗休克治疗措施：对中重度休克病人，提倡开放2条以上静脉输液通道，必要时颈内静脉置管，保证麻醉手术中输血输液的通畅，也可同时监测中心静脉压。病人在送到手术室前应及时配好血；在血源未能及时到位时，可输注大量乳酸林格氏溶液、低分子右旋糖酐、血定安、贺斯等以维持有效的组织脏器灌注压；根据CVP、BP、HR、末梢循环、颈外静脉充盈和尿量情况，及时调整输液输血、红细胞悬液的入量和速度，必要时可适当用些血管活性药物和强心利尿药。
, http://www.100md.com
3.3 麻醉选择：椎管内麻醉可阻滞交感神经而加重休克禁用。浅全麻为首选，因其可以保证充分的氧供，并保持呼吸道通畅，而且对循环功能影响小。麻醉药均应采用较低浓度和较小剂量，尽量选用对心肌抑制较少的麻醉药及采用复合麻醉。异氟醚浅麻时不抑制心肌可用。咪唑安定、依托咪酯对失血性休克的患者血流动力学无明显影响，可用于麻醉诱导，芬酞尼对循环影响不明显，可用于休克病人的麻醉维持。休克病人应用肌松剂，可使麻醉维持浅水平，减轻全麻对循环的影响，而且有利于手术视野的暴露和操作。常用非去极化肌松药(维库溴铵)，术后可用新斯的明对抗，有利于呼吸功能的恢复。
3.4 麻醉管理：失血性休克在出血未得到有效控制前不必过于积极地输血强行将血压恢复到正常水平，维持稍低于正常血压水平可减少血液进一步丢失，前提是要保证重要器官功能正常。在扩容抗休克的同时，密切监测P、R、SpO2、BP、CVP、心电图、尿量、血气分析;重点要注意预防肾功能衰竭的发生。大量液体复苏时可引起肺水肿、脑水肿，术末必要时使用甘露醇、速尿，以减轻循环系统负荷。休克病人由于大量输液输血和术野暴露还会造成病人低体温，而低温可以抑制心肌收缩力，引起心律失常或甚至心脏停跳，所以对大出血病人，要注意保温，我们通过调节室内温度或采用变温毯来维持病人体温接近正常。
收稿日期：2008-07-02, 百拇医药(李 晶 王剑平)