不同机械通气方式在新生儿肺出血中的应用比较(1)
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【摘要】目的：观察高频振荡通气(HFOV)叠加常规机械通气(CMV)的通气方式治疗新生儿肺出血的疗效。方法：将新生儿肺出血18例随机分为治疗组和对照组，治疗组采用HFOV+CMV治疗，对照组采用CMV治疗，比较两组患儿的呼吸机参数和氧合指标情况。 结果：两组病死率无明显差异，HFOV+CMV治疗24h后，氧合指数明显下降且低于CMV对照组，两组比较差异有显著性(P<0.05)；患儿的肺出血停止时间、撤机时间比对照组短，差异有显著性(P<0.05)。结论：HFOV+CMV通气方式对新生儿肺出血能更好改善氧合，减少气道伤， 缩短病程，疗效好而安全。
【关键词】高频振荡通气；常规机械通气；肺出血；新生儿
文章编号：1009-5519(2008)22-3348-03 中图分类号：R72 文献标识码：A
肺出血是新生儿死亡的重要原因之一，近年由于常频机械通气的应用，存活率逐渐提高，但是传统常规机械通气(CMV)通气往往存在低通气压力不足以缓解肺血氧合状况、高通气压力又易导致肺组织气压伤的矛盾，故此高频通气(HFV)研究日益受到重视，其中高频振荡通气(HFOV)叠加(CMV)方式是近年出现的一种新型机械通气方式。为探讨该方法用于新生儿肺出血治疗的有效性及临床价值，对新生儿监护室(NICU)近3年来收治 18例新生儿肺出血进行临床对照研究，现报道如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料：18例为2006年6月~2008年6月我院NICU收治的新生儿肺出血患儿，诊断均符合实用新生儿学诊断标准[1]。 HFOV+CMV(治疗组)10例，CMV(对照组)8例。其中男12例，女6例，早产儿10例，日龄0.5 h～24 d，其中<3 d例，出生体重1 100～3 550 g，<1 500 g 8例。Apgar评分0～3分5例，4～7分5例，>7分8例。发生肺出血的原发病为：呼吸窘迫综合征11例、围生期窒息6例，胎粪吸入综合征4例，严重低体温3例，新生儿肺炎8例，新生儿败血症2例，高黏滞综合征1例；其中7例存在两种或两种以上原发疾病。
1.2 方法：尽快气管插管，先予清理呼吸道血性分泌物，以1∶
10 000肾上腺素生理盐水0.5～1.0 ml/次行支气管灌洗至血性分泌物明显减少，滴入立止血0.3 U加注射用水1 mk，球囊面罩手控正压通气至肤色转红，约10 min后吸出肺内液体后接呼吸机。
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1.2.1 治疗组HFOV+CMV治疗方法：应用英国SLE3000型婴儿呼吸机，该机具有常频叠加高频振荡功能。(1)初调值:吸入氧浓度 (FiO2)0.6～1.0， HFOV频率10～15 Hz，振荡幅度(即△P)5～15 mmHg，以看到或触至胸廓有较明显振动为度，上机后摄X线胸片以膈肌位于第八、九后肋为宜。CMV RR为(35.2±5.6)次/min、PIP为(28.6±3.2)cmH2O、PEEP为(6.6±3.1)cmH2O、吸气时间0.4~0.5 s。(2)调节：根据临床症状，血气分析、经皮SpO2调节参数，低氧血症时提高FiO2每次0.05～0.1，和(或)MAP 2 cmH2O，或提高振幅4 cmH2O；高碳酸血症时下调振幅1～2 Hz，使PaO2保持在6.67～12 kPa之间，PaCO2保持在4.67～6.67 kPa之间，经皮SpO2保持0.9～0.95。上机后频率基本不变，肺出血停止之前一般不下调MAP。(3)撤离：当病情稳定，气管内吸不到血性分泌物，FiO2<0.3时，停止单用CMV，如自主呼吸、血气良好，即逐步下调参数及撤机。
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1.2.2 对照组CMV治疗方法：全部病例采用CMV治疗，呼吸机SLE3000型婴儿呼吸机，初调值：FiO2为0.8~1.0，吸入峰压(PIP)26～35 cmH2O，呼吸频率40次/分，吸气时间0.5～0.6 s呼气末正压5～11 cmH2O，调节参数尽量维持PaO2 6.67～12 kPa，PaCO2保持在4.67～6.67 kPa之间，经皮SpO2保持0.9～0.95，然后根据治疗效果及血气等逐步下调参数及撤机。
1.2.3 两组患儿除用呼吸机外，其它治疗及监护均相同：治疗原发病，纠正酸中毒，控制液体入量及速度，抗生素防治感染，保持体温、血糖、血压、水电 解质酸碱平衡稳定，输新鲜血维持血红细胞压积在0.45以上，应用多巴胺、多巴酚丁胺维持正常心功能和有效循环，补充维生素K1，立止血，加强支持治疗，视病情给予强心、利尿、降颅压等对症处理。烦躁不安者给予镇静处理。气道护理，所有病例连续监测经皮SpO2、呼吸、心率、血压。监测血气分析，根据血气分析调整参数。HFOV治疗组上机后1、6 h及每日摄X线胸片观察肺容量及肺透亮度，观察胸廓活动情况。
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1.2.4 观察指标：全程监测患儿生命体征，记录机械通气时6、12、24h患儿所需FiO2、PaO2、PaCO2、MAP，计算氧合指数(OI= FiO2/PaO2×100×MAP)记录肺出血停止时间、撤机时间、病情转归及并发症情况。
1.2.5 统计学方法：组间数据比较采用t检验。
2 结果
2.1 两组患儿临床疗效：治疗组患儿均成功撤机。对照组中1例治疗6h后仍 FiO2 0.9、PIP 40 cmH2O、MAP 12 cmH2O、I/E为1∶1时仍PaO2 4.6 kPa、PaCO2 8.77 kPa，加用HFOV治疗后成功撤机。对照组通气期间有1例并发气胸，肺压缩50%以上，合并 纵隔气肿，经胸腔闭式引流处理，改用HFOV治疗28 h闭合。治疗组中无气胸、纵隔气肿并发症。治疗组中有3 例并发颅内出血， 对照组有4例，其中均有2例为Ⅲ～Ⅳ级，上述颅内出血患儿均为体重<1 500 g的极低体重儿。两组治愈病例中均未出现NEC、支气管肺发育不良、坏死性气管支气管炎病例。治疗组治疗期间血压、心率无异常变化。
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2.2 两组患儿呼吸机参数和氧合指标情况：两组患儿24 h内呼吸机参数和氧合指数较前明显下降，HFOV治疗6～24 h后，FiO2、PaCO2下降明显低于对照组，两组比较差异有显著性(P<0.05)。治疗组肺出血停止时间、总上机时间较对照组明显缩短(P<0.05)(见表1)。
3 讨论
肺出血多见于新生儿，特别是早产儿，后果严重，其发病原因有低氧、感染、低体温、充血性心力衰竭等[2~3]。绒毛膜羊膜炎是引发极低出生体重儿严重肺出血的危险因素[4]。本组中出生时窒息、吸入性肺炎和感染性肺炎的病例均存在缺氧，易并发充血性心力衰竭，提示了缺氧、感染等因素确与肺出血的发生有关。
HFOV是近年来发展的一种新型机械通 气方式，以高频率、低通气压力和低潮气量、双向气道压力为特点。与CMV时气体交换机制不同，HFOV是在一密闭的系统中以小于解剖死腔的潮气量和非常高的频率振荡， 通过高速流动气体弥散和对流的增加、肺泡直接通气、肺区域间气体交换的不均匀性等作用使肺组织的气体交换更加迅速、有效，振荡产生双向压力变化，使吸气和 呼气均为主动。使用HFOV通气的范围很广，儿科主要用于对原发于肺部的新生儿重症呼吸衰竭的治疗，尤其用于需高正压通气的严重呼吸衰竭的早产儿[5]。与CMV相比HFV优越性主要在于减少气道中的压力波动，HFV时因能募集更多的肺泡使肺处于均匀充气及合适容量状态，故减少了CMV过程中短期及长期并发症如气漏及慢性肺部疾病(CLD)。, 百拇医药(赵晓冬 孙晓娟 宋 磊 孔 炜)