儿童骨筋膜室综合征的观察与护理(1)
【摘要】目的：探讨儿童骨筋膜室综合征的观察与护理，减少并发症，提高患儿的生命质量。方法：回顾性分析骨筋膜室综合征13例患儿的治疗、观察与护理。结果：13患儿经筋膜切开减压治疗后精心护理，均顺利康复，无发生切口感染，平均随访时间为1.5年，随访期间未见切口疼痛、无功能障碍等情况发生。结论：早期发现，早期进行筋膜切开减压治疗是骨筋膜室综合征治疗的关键，而细心的观察和精心的护理是促进康复的保证。
【关键词】儿童；骨筋膜室综合征；观察与护理
文章编号：1009-5519(2008)23-3521-03 中图分类号：R47 文献标识码：A
骨筋膜室综合征是由骨、骨间膜、肌间膜和深筋膜形成的骨筋膜室内的肌肉和神经、血管等组织因急性缺血而产生的一系列早期症状和体征，是临床常见且较严重的创伤并发症。常发生于小腿和前臂掌侧。在整个疾病过程中时间较短，如能早期认识并及时采取有效措施，则可终止病变的继续发展，挽救患肢减少或防止功能障碍。否则，随着病变的进一步发展会出现挤压综合征，病变发展到中后期，因肌肉神经病变，已成为不可逆，可导致肌肉和神经的坏死，发生Volkmann挛缩甚至肢体坏死危及生命。主要临床表现为疼痛转为无痛(Painless)，苍白或紫绀(Pallor)，感觉异常(Paresthesia)，肌肉瘫痪即麻痹(Paralysis)，无脉(Pulsessness)[1]许多损伤可导致骨筋膜室综合征，包括挤压伤、长时间外部压迫内出血等。骨筋膜间室内压力>30 mmHg，即应切开筋膜减压。
1 临床资料
我科2004年1月~2007年12月收治的骨筋膜室综合征患儿13例，男8例，女5例，年龄4~15岁。肱骨、尺桡骨骨折行上肢长臂石膏固定2例，桡骨远端骨折和手部损伤行前臂石膏固定3例，胫腓骨骨折3例，石膏包扎过紧4例，功能锻炼不到位1例。这些患儿均进行了筋膜切开减压，术后抗感染等对症支持治疗均治愈出院。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理：患儿入院后主动向患儿及家长介绍医院、病房的环境、主管医生及管床护士。 患儿及家长有一种普遍的心理障碍、焦虑，惧怕肢体残疾影响患儿一生的生活质量，而患儿则害怕此病带来的疼痛，医学心理学指出，医患双方良好的交往具有心理治疗的作用[2]，因此我们对待患儿及家长要主动热情，认真听取患儿及家长的主诉，耐心解答他(她)们提出的问题。介绍同种疾病患儿的治愈情况，使患儿及家长对疾病的治疗、护理有所了解，树立战胜病魔的信心，积极配合治疗。告知患儿分散疼痛的方法，如疼痛不能忍受时我们会用止痛药物，消除患儿的恐惧心理。
2.1.2 疼痛：创伤后肢体会出现持续烧灼状剧烈疼痛，进行性加剧，是本病最早的症状，是骨筋膜室内神经受压和缺血的早期表现。因此患儿诉肢体疼痛时，切记不要忽略。此时我们需要观察疼痛的性质，鉴别是原发伤引起的疼痛还是肌肉缺血引起的。前者可通过复位和固定使疼痛逐渐减轻，而后者则表现为受累肌肉被动牵拉痛或肢体痛，多表现为静止时仍存在疼痛。不能盲目使用度冷丁、吗啡等强效止痛药物，以免延误病情。如果是石膏包扎过紧，产生压迫引起，应及时解除压迫，以防组织坏死及局部溃疡。当本病晚期缺血严重，神经功能丧失后，感觉消失，无痛觉时提示有病情加重的可能，更应该加强监护。所以我们护士应准确及时记录疼痛发生的时间和程度，是为临床医师提供参考资料的重要依据。如果是原发伤引起的疼痛，当患儿疼痛厉害时，我科常采用冬非合剂止痛(0.9%生理盐水250 ml+冬眠灵25 mg+非那根25 mg)静脉以微量泵缓慢泵入，最大剂量<1 mg·kg-1·h-1，根据患儿疼痛情况调整用药剂量，2~3天后可口服去痛片，剂量为60 mg·yr-1，另可为患儿提供儿童书籍、玩具、看电视、听音乐，以分散患儿注意力，缓解疼痛。
2.1.3 肢体肿胀的护理：患肢肿胀是骨筋膜室综合征最主要的早期临床表现，可分为三度，Ⅰ度：患肢皮纹未消失，局部肿胀引起的疼痛、压痛均不明显，一般不影响肢体功能。护理措施：(1)每小时巡视患儿1次，严密观察肿胀程度的变化。(2)患儿取平卧位，吸氧。(3)冷敷患肢，降低毛细血管的通透性，减轻肢体肿胀。(4)脱水剂及激素静脉用药减轻肿胀。Ⅰ度肿胀如能得到及时处理，可防止骨筋膜室综合征的进一步发展。Ⅱ度表现为患肢肿胀加重，皮纹消失，患肢局部肿胀波及临近的关节，影响肢体功能。护理措施：(1)每30分钟巡视患儿1次，严密观察肿胀程度的变化。(2)患儿平卧位，吸氧。(3)冷敷患肢。(4)如有骨折的应及时复位。(5)密切观察患肢远端的感觉、颜色、皮温。如肢体肿胀无明显好转，应及时告知医生，并作好切开引流的准备。Ⅲ度：肿胀继续加重，明显时局部压痛，出现张力性水泡，严重影响肢体的功能。护理措施：(1)每15分钟巡视患儿1次，保持平卧位、吸氧。(2)患肢平心脏位置，切忌按摩、抬高、冷敷、热敷等一切措施。(3)20%甘露醇，每4~6小时静脉推注1次，因甘露醇可提高血浆渗透压，促进细胞内和血管外的液体摄入到血管内，扩充血容量，降低组织压。地塞米松5 mg，每天1次，有利于减轻局部组织水肿。并给予营养神经的药物，改善微循环，准确记录尿量及尿比重，定期复查尿常规及肾功能。如肿胀无明显好转，应积极行切开减压术。
2.1.4 体位：一旦确诊，应立即松解所有外固定物，将肢体放平，切忌抬高，以免使动脉压降低，促使小动脉关闭而加重组织缺血。并尽量减少患肢活动。
2.1.5 感觉及运动的观察：石膏固定患儿需严密观察肢端血供的情况，和健侧比较，如发现患侧肢端发绀、青紫、皮温低、肿胀明显等，且患儿主诉麻木、疼痛或感觉异常时应立即报告医生，拆开石膏、抬高患肢改善血液循环。如患儿手或足呈屈曲状态，肌力减弱，不能主动活动，肢体麻木，皮肤感觉减退，甚至消失，且被动牵伸指(趾)时有剧烈的疼痛，则表明肌缺血，需立即拆除石膏改为小夹板固定，静脉可用营养神经的药物。
2.1.6 术前准备：入院后常规记录各项血、尿标本的检验时间和结果，以便根据病情的发展情况进行对比。术前检查：常规行肝功、肾功、出凝血时间、血常规、摄X线片等。术前12小时禁食、6小时禁饮，防术中误吸。术前0.5小时遵医嘱静脉输入抗生素及肌内注射阿托品。入手术室前嘱患儿排空大小便。
2.1.7 用药护理：在患儿使用脱水剂如20%甘露醇期间，应选用较粗血管，确保穿刺针在血管内，防止渗入皮下组织，观察脱水剂治疗效果，患肢症状有无改善。
2.2 术后护理
2.2.1 麻醉未清醒前护理：术后麻醉未清醒前取去枕仰卧位、肩背部垫一软枕。给予面罩给氧，备吸痰器于床旁，以防止呕吐物、分泌物误吸引起窒息，痰液黏稠的患儿可配合高频振动雾化吸入后拍背；严密监测生命体征。向家长交代患儿术中的情况及麻醉未清醒前的注意事项，加强巡视患儿。
2.2.2 术后肢端血运的观察：术后还应观察肢体动脉搏动和肢端血运、感觉、活动、及皮肤温度。如发现末梢温度降低、紫绀、疼痛、麻木未明显好转反而逐渐加重，首先考虑手术减压不彻底，应立即通知医生，及时采取相应措施。避免因耽误治疗时机而造成截肢，甚至危及生命。
2.2.3 石膏护理：石膏未完全干时要用手掌托住，避免石膏上压出手指的凹陷，此时向内压迫可造成皮肤溃疡，严重者可造成缺血性肌挛缩或组织坏死。石膏塑性后，要保持其清洁干燥，因石膏受潮后易变形，致骨折固定不牢固。, http://www.100md.com(钟文艳)
【关键词】儿童；骨筋膜室综合征；观察与护理
文章编号：1009-5519(2008)23-3521-03 中图分类号：R47 文献标识码：A
骨筋膜室综合征是由骨、骨间膜、肌间膜和深筋膜形成的骨筋膜室内的肌肉和神经、血管等组织因急性缺血而产生的一系列早期症状和体征，是临床常见且较严重的创伤并发症。常发生于小腿和前臂掌侧。在整个疾病过程中时间较短，如能早期认识并及时采取有效措施，则可终止病变的继续发展，挽救患肢减少或防止功能障碍。否则，随着病变的进一步发展会出现挤压综合征，病变发展到中后期，因肌肉神经病变，已成为不可逆，可导致肌肉和神经的坏死，发生Volkmann挛缩甚至肢体坏死危及生命。主要临床表现为疼痛转为无痛(Painless)，苍白或紫绀(Pallor)，感觉异常(Paresthesia)，肌肉瘫痪即麻痹(Paralysis)，无脉(Pulsessness)[1]许多损伤可导致骨筋膜室综合征，包括挤压伤、长时间外部压迫内出血等。骨筋膜间室内压力>30 mmHg，即应切开筋膜减压。
1 临床资料
我科2004年1月~2007年12月收治的骨筋膜室综合征患儿13例，男8例，女5例，年龄4~15岁。肱骨、尺桡骨骨折行上肢长臂石膏固定2例，桡骨远端骨折和手部损伤行前臂石膏固定3例，胫腓骨骨折3例，石膏包扎过紧4例，功能锻炼不到位1例。这些患儿均进行了筋膜切开减压，术后抗感染等对症支持治疗均治愈出院。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理：患儿入院后主动向患儿及家长介绍医院、病房的环境、主管医生及管床护士。 患儿及家长有一种普遍的心理障碍、焦虑，惧怕肢体残疾影响患儿一生的生活质量，而患儿则害怕此病带来的疼痛，医学心理学指出，医患双方良好的交往具有心理治疗的作用[2]，因此我们对待患儿及家长要主动热情，认真听取患儿及家长的主诉，耐心解答他(她)们提出的问题。介绍同种疾病患儿的治愈情况，使患儿及家长对疾病的治疗、护理有所了解，树立战胜病魔的信心，积极配合治疗。告知患儿分散疼痛的方法，如疼痛不能忍受时我们会用止痛药物，消除患儿的恐惧心理。
2.1.2 疼痛：创伤后肢体会出现持续烧灼状剧烈疼痛，进行性加剧，是本病最早的症状，是骨筋膜室内神经受压和缺血的早期表现。因此患儿诉肢体疼痛时，切记不要忽略。此时我们需要观察疼痛的性质，鉴别是原发伤引起的疼痛还是肌肉缺血引起的。前者可通过复位和固定使疼痛逐渐减轻，而后者则表现为受累肌肉被动牵拉痛或肢体痛，多表现为静止时仍存在疼痛。不能盲目使用度冷丁、吗啡等强效止痛药物，以免延误病情。如果是石膏包扎过紧，产生压迫引起，应及时解除压迫，以防组织坏死及局部溃疡。当本病晚期缺血严重，神经功能丧失后，感觉消失，无痛觉时提示有病情加重的可能，更应该加强监护。所以我们护士应准确及时记录疼痛发生的时间和程度，是为临床医师提供参考资料的重要依据。如果是原发伤引起的疼痛，当患儿疼痛厉害时，我科常采用冬非合剂止痛(0.9%生理盐水250 ml+冬眠灵25 mg+非那根25 mg)静脉以微量泵缓慢泵入，最大剂量<1 mg·kg-1·h-1，根据患儿疼痛情况调整用药剂量，2~3天后可口服去痛片，剂量为60 mg·yr-1，另可为患儿提供儿童书籍、玩具、看电视、听音乐，以分散患儿注意力，缓解疼痛。
2.1.3 肢体肿胀的护理：患肢肿胀是骨筋膜室综合征最主要的早期临床表现，可分为三度，Ⅰ度：患肢皮纹未消失，局部肿胀引起的疼痛、压痛均不明显，一般不影响肢体功能。护理措施：(1)每小时巡视患儿1次，严密观察肿胀程度的变化。(2)患儿取平卧位，吸氧。(3)冷敷患肢，降低毛细血管的通透性，减轻肢体肿胀。(4)脱水剂及激素静脉用药减轻肿胀。Ⅰ度肿胀如能得到及时处理，可防止骨筋膜室综合征的进一步发展。Ⅱ度表现为患肢肿胀加重，皮纹消失，患肢局部肿胀波及临近的关节，影响肢体功能。护理措施：(1)每30分钟巡视患儿1次，严密观察肿胀程度的变化。(2)患儿平卧位，吸氧。(3)冷敷患肢。(4)如有骨折的应及时复位。(5)密切观察患肢远端的感觉、颜色、皮温。如肢体肿胀无明显好转，应及时告知医生，并作好切开引流的准备。Ⅲ度：肿胀继续加重，明显时局部压痛，出现张力性水泡，严重影响肢体的功能。护理措施：(1)每15分钟巡视患儿1次，保持平卧位、吸氧。(2)患肢平心脏位置，切忌按摩、抬高、冷敷、热敷等一切措施。(3)20%甘露醇，每4~6小时静脉推注1次，因甘露醇可提高血浆渗透压，促进细胞内和血管外的液体摄入到血管内，扩充血容量，降低组织压。地塞米松5 mg，每天1次，有利于减轻局部组织水肿。并给予营养神经的药物，改善微循环，准确记录尿量及尿比重，定期复查尿常规及肾功能。如肿胀无明显好转，应积极行切开减压术。
2.1.4 体位：一旦确诊，应立即松解所有外固定物，将肢体放平，切忌抬高，以免使动脉压降低，促使小动脉关闭而加重组织缺血。并尽量减少患肢活动。
2.1.5 感觉及运动的观察：石膏固定患儿需严密观察肢端血供的情况，和健侧比较，如发现患侧肢端发绀、青紫、皮温低、肿胀明显等，且患儿主诉麻木、疼痛或感觉异常时应立即报告医生，拆开石膏、抬高患肢改善血液循环。如患儿手或足呈屈曲状态，肌力减弱，不能主动活动，肢体麻木，皮肤感觉减退，甚至消失，且被动牵伸指(趾)时有剧烈的疼痛，则表明肌缺血，需立即拆除石膏改为小夹板固定，静脉可用营养神经的药物。
2.1.6 术前准备：入院后常规记录各项血、尿标本的检验时间和结果，以便根据病情的发展情况进行对比。术前检查：常规行肝功、肾功、出凝血时间、血常规、摄X线片等。术前12小时禁食、6小时禁饮，防术中误吸。术前0.5小时遵医嘱静脉输入抗生素及肌内注射阿托品。入手术室前嘱患儿排空大小便。
2.1.7 用药护理：在患儿使用脱水剂如20%甘露醇期间，应选用较粗血管，确保穿刺针在血管内，防止渗入皮下组织，观察脱水剂治疗效果，患肢症状有无改善。
2.2 术后护理
2.2.1 麻醉未清醒前护理：术后麻醉未清醒前取去枕仰卧位、肩背部垫一软枕。给予面罩给氧，备吸痰器于床旁，以防止呕吐物、分泌物误吸引起窒息，痰液黏稠的患儿可配合高频振动雾化吸入后拍背；严密监测生命体征。向家长交代患儿术中的情况及麻醉未清醒前的注意事项，加强巡视患儿。
2.2.2 术后肢端血运的观察：术后还应观察肢体动脉搏动和肢端血运、感觉、活动、及皮肤温度。如发现末梢温度降低、紫绀、疼痛、麻木未明显好转反而逐渐加重，首先考虑手术减压不彻底，应立即通知医生，及时采取相应措施。避免因耽误治疗时机而造成截肢，甚至危及生命。
2.2.3 石膏护理：石膏未完全干时要用手掌托住，避免石膏上压出手指的凹陷，此时向内压迫可造成皮肤溃疡，严重者可造成缺血性肌挛缩或组织坏死。石膏塑性后，要保持其清洁干燥，因石膏受潮后易变形，致骨折固定不牢固。, http://www.100md.com(钟文艳)