上颈椎损伤治疗方法的选择
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摘要 目的：探讨上颈椎损伤治疗方法的选择。方法：对46例上颈椎损伤分别采取了不同的方法进行治疗。结果：全部病例术后均获得较为满意的稳定，术中未发生神经血管损伤，经5～48个月的随访，枕颈部疼痛症状及神经症状减轻或消失，手术植骨患者均获植骨融合(融合率100%，植骨融合时间3～6个月)，无内固定物折断、松脱。结论：上颈椎损伤应根据不同损伤类型选择相应的治疗方法，在获得满意稳定的前提下，尽可能多地保留上颈椎的功能。
关键词 上颈椎损伤；骨折；手术
文章编号：1009-5519(2009)09-1342-02
中图分类号：R6
文献标识码：A
上颈椎损伤系指寰枢椎及其附属结构因创伤而致骨折、韧带撕裂、关节脱位等，其本质是因暴力原因造成的骨折、关节脱位、韧带撕裂等导致的不稳定及致命的脊髓损伤，有不少病例在到达医院之前已经死亡。在幸存的病例中，如诊断和治疗不当，可造成严重后果。我科自1998年1月～2006年12月对46例上颈椎损伤进行治疗，根据不同的损伤类型和患者的具体情况，探讨各种治疗方法在损伤修复中的作用和疗效。
1 资料与方法
1.1一般资料：本组46例，男36例，女10例。年龄9～68岁，平均38.9岁。致伤原因：车祸28例，坠落伤14例，打伤2例，暴力推伤1例，钢丝绳冲击伤1例。损伤类型：环枢椎关节脱位12例，C1爆裂性骨折(Jefferson)10例，C2椎弓骨折(Hangman)9例，其中陈旧性骨折3例，C2齿状突骨折14例，其中AndersonⅡ型骨折11例，浅III型3例，其中陈旧骨折4例。寰椎后弓合并枢椎椎体后壁额状面纵行劈裂骨折1例。
1.2临床表现：全部病例均表现为枕颈部疼痛，颈部活动受限。36例患者出现躯干及四肢麻木及不同程度的四肢肌力减低，2例患者呈脊髓半切性损害，表现为一侧侧肢体的无力和对侧躯体的痛觉减退。其余患者均无神经症状，1例齿状突骨折患者在入院摄片时由于头颅后伸出现呼吸抑制，经改变体位并人工辅助呼吸症状消失。
1.3治疗方法：对于存在骨折移位或寰枢椎脱位的患者先行颅骨牵引，牵引时间13小时～18天，牵引重量2-5kg。对于新鲜骨折引起的脱位经牵引大多即刻复位，之后在全麻下行内固定手术，4例陈旧性齿状突骨折，经大重量头环颅骨牵引未能复位，其中1例为陈旧性寰椎后脱位行C2椎板切除减压侧块钢板螺钉枕颈内固定术，另1例行寰椎后弓切除减压枕颈融合术。需要注意的是在大重量快速牵引复位过程中应在C型臂X线机监测下进行。
本组病例采用：(1)单纯Halo-Vest外固定15例。包括环枢椎半脱位6例；Jeffrson骨折5例，枢椎椎体骨折3例，寰椎后弓骨折合并C2椎体后壁额状面纵行劈裂骨折1例。(2)后路内固定植骨融合术21例。其中包括环枢椎经椎弓根钉5例，环枢椎经关节突关节螺钉4例，Apofix 4例，钛缆系统5例，枕颈融合3例，融合范围Ci-3；(3)前路齿状突空心螺钉固定10例，均为齿状突新鲜骨折，见图1～3。
2 结果
全部病例术后均获得较为满意的稳定。术中未发生神经血管损伤，术后次日即可坐起或下地活动，经5-48(5个月一4年)个月的随访，枕颈部疼痛症状及神经症状减轻或消失，手术植骨患者均获植骨融合(融合率100%，植骨融合时间3～6个月)，无内固定物折断、松脱。
3 讨论
治疗上颈椎损伤的基本方法是牵引、制动、复位和固定，是否采取手术治疗取决于是否存在神经损伤和不稳定。
3.1环枢椎关节脱位：儿童旋转半脱位常与病毒性疾病有关。几乎全为自限性，通过保守治疗可痊愈：轻度脱位予以颈领固定即可，明显脱位应予以牵引，复位后再Halo-Vest外固定。对整复失败的和陈旧性脱位的患者，则需采取手术治疗，一般以后路寰枢椎融合术较为适宜。
3.2寰椎骨折：治疗目的在于恢复枕寰部的稳定性及其生理功能，解除神经压迫和防止迟发性损伤。多数医生主张非手术治疗，认为不管骨折是否稳定，均能获得满意的疗效。我们认为，稳定性骨折予外固定即可，不稳定骨折须行寰枢椎融合术，失去衰枢椎融合的条件则行枕颈融合术。单纯的寰椎后弓骨折仅需颈领石膏固定便可愈合，对侧块骨折和Jefferson骨折，颅骨牵引4—6周，然后Halo-Vest外固定直至骨折愈合。尽管如此，为获得伤后枕寰部的永久性稳定，仍有作者主张采取手术治疗，通常采用寰枢椎固定术，包括环枢椎经椎弓根钉，环枢椎经关节突关节螺钉、Avofix、钛缆系统。失去寰枢椎融合的条件则行枕颈融合术，可确保枕寰枢椎的稳定，但颈椎的运动功能丧失较多。
3.3枢椎椎弓骨折(Hangman骨折)：枢椎椎弓骨折非常危险，但是大多数患者并不伴有神经症状神经损伤，由于临床所见的枢椎椎弓骨折患者，在外力造成枢椎椎弓骨折的同时。并不产生造成脊髓横断的牵引力(与绞刑的损伤机制不同)，另外，由于C2的椎管管径相对比较宽大，这也是多数患者并不伴有神经症状神经损伤的原因。不少学者认为Hangman骨折通过非手术治疗可以获得较好的疗效，包括颈略过伸位颅骨牵引3～6周，Halo-Vest制动3个月如果伴有神经损伤，通常需要手术固定治疗，可行后路C2椎弓根固定、C2、C3钉棒系统固定术，亦可行前路C2>3融合钢板固定术。
3.4对齿状突的I型和没有移位的Ⅲ型骨折，可采用非手术治疗，而Ⅱ型及不稳定的Ⅲ型骨折保守治疗则有较高的不愈合率，故许多医生认为应采取手术治疗。过去常采用后路寰枢椎固定术，1971年澳大利亚的Barbour开展经前路用加压螺丝钉内固定治疗齿状突骨折，自90年代 ......
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