陈 兰综述，王导新审校

    (重庆医科大学附属第二医院，重庆400010)

    呼吸机相关性肺炎的预防进展

    陈 兰综述，王导新审校

    (重庆医科大学附属第二医院，重庆400010)

    肺炎，呼吸机相关性； 肺炎/预防和控制； 肺炎/病因学； 急救； 通气机，机械； 细菌； 综述

    呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)是行机械通气48 h后或拔管48 h内发生的肺炎，也是ICU中最常见的医院内感染。VAP的发生会导致住院时间延长，住院费用增加，医院病死率增加，浪费大量的人力、物力、财力。近年来，VAP的发生率一直居高不下，不同医院、地区有所差异。据相关报道，VAP发生率为40%～70%，病死率为24%～76%[1]，但约52%的VAP是可预防的[2]。随着一系列预防措施的提出，VAP的预防效果不甚理想，其有效性、可行性仍存有争议，在此就VAP的部分预防措施进行综述。

    1 VAP发生机制

    呼吸系统正常的生理功能是通过气管黏膜纤毛的活动和咳嗽反射清除咽喉部的分泌物，从而防御病原菌的入侵。行气管插管和气管切开的患者人工建立了与下呼吸道直接相通的路径，同时操作过程中可损伤咳嗽反射和气管黏膜纤毛的清除功能，再加上机体营养不良、免疫功能低下容易发生VAP。误吸和生物膜形成是VAP发生的2个主要机制，而菌血症、血源性播散只占一小部分[3]。有研究表明大多数VAP患者肺部细菌与口腔细菌一致，甚至存在传统培养方法不能检测到的肺部细菌[4]。口腔内正常定植菌的增殖或来源于胃肠道的菌群移位取代口腔内定植菌而过度繁殖，并随着口腔中分泌物的聚集沿支气管向远端侵袭，形成生物膜、到达远端支气管发生肺炎。到达远端支气管的细菌不能被机体免疫系统完全清除，肺水肿和既往肺部感染有利于细菌的繁殖，从而导致VAP的发生[5]。

    2 VAP的诊断标准

    VAP的诊断困难，目前仍存在较大争议。VAP诊断的“金标准”是活检肺组织的培养，而其为有创性、不易取材、临床可行性差，主要用于死后病因诊断。临床上诊断VAP主要依据症状和体征、影像学表现、各种侵入性或非侵入性方法获取的微生物及组织标本，但其敏感性和特异性均约70%[6]。2013年1月美国疾病控制与预防中心-国家卫生安全网络提出呼吸机相关性事件(ventilator-associated event，VAE)的定义和呼吸机相关性条件，为VAP的早期诊断提供了临床可行的路线图。Klompas等[7]对VAE的预防进行了一项多中心研究得出自发觉醒试验(spontaneous awakening trials ......