庞 潇综述，孔宪炳审校

    (重庆医科大学附属第一医院肝胆外科，重庆，400016)

    胆总管下段医源性损伤的诊断及防治进展

    庞 潇综述，孔宪炳审校

    (重庆医科大学附属第一医院肝胆外科，重庆，400016)

    胆总管/损伤； 胆道外科手术/副作用； 医原性疾病； 手术中并发症； 综述

    随着胆总管探查术在各级医院普遍开展和推广，胆总管下段医源性损伤也日益常见[1-2]。但由于胆总管下段解剖位置的特殊性，有时会给胆总管探查带来潜在风险与隐患，若外科医生操作不当则可引起胆总管下段损伤，且一旦发生，常造成严重并发症，甚至危及患者生命安全。本文总结了近年来有关胆总管下段医源性损伤研究的最新进展，提出了胆总管下段损伤的诊治及预防措施，希望借此引起外科医生对胆总管探查术中胆总管下段医源性损伤的重视。

    1 胆总管下段易损伤的原因

    1.1 解剖学及病理组织学特点 胆总管下段包括胰腺段和十二指肠壁内段。胰腺段位于胰头后方沟内或十二指肠降部后方或完全埋藏在胰头实质内[3]。胰腺段在距十二指肠壁(1.67±0.52)cm的地方以135°左右的夹角向后下倾斜，并与十二指肠间形成一个(40.5±4.6)°的夹角，见图1。该段胆管中间大多无胰腺组织覆盖，仅有少量结缔组织相连。此后胆总管斜行穿经十二指肠壁1.5～2.0 cm，成为十二指肠壁内段，与主胰管汇合成Vater壶腹，并向十二指肠腔内突出。由于胆总管下段弯曲成角，且管壁较薄弱易脆，因此，在胆总管探查术中极易被损伤。

    图1 胆总管下段解剖示意图

    此外从病理组织学层面看，胆总管梗阻常导致增生性胆管炎。长期物理刺激使含结石部位的胆管壁增厚，显微镜下可表现为管壁内结缔组织及管状腺增生，主要为分泌酸性黏液和浆液功能的泡状腺增生，而平滑肌纤维及弹力纤维却相应减少。虽从大体解剖上看，胆管壁增厚了，但实际抗物理损伤的能力却减弱了。

    若梗阻未及时解决，单纯性胆管炎发展为化脓性胆管炎，则肉眼可见胆管黏膜充血、水肿，有出血点，炎症严重处黏膜坏死形成溃疡，表面盖以脓苔。这些病理改变均成为胆总管探查术时损伤胆总管下段的易发原因。

    1.2 人为因素 在胆道探查过程中通常会使用金属探条探查扩张胆总管下段，使用取石钳取石，这些操作若使用不当均可造成胆总管下段损伤 ......