耿 波综述，罗诗樵审校(重庆医科大学附属第一医院肝胆外科，重庆400016)

    肝硬化门静脉高压症食管胃底静脉曲张的治疗进展*

    耿波综述，罗诗樵△审校(重庆医科大学附属第一医院肝胆外科，重庆400016)

    食管和胃静脉曲张；肝硬化；门静脉；综述

    食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化门静脉高压症的严重并发症之一，病死率约43.5%。肝硬化患者中高达50%存在食管胃底静脉曲张，年破裂出血率为5%～15%[1]，防治食管胃底静脉曲张破裂出血显得尤为重要。经过数十年的发展，食管胃底静脉曲张破裂出血的发生率及病死率明显降低，现对肝硬化门静脉高压症食管胃底静脉曲张的治疗现状作一综述。

    1 一级预防

    1.1非选择性β受体阻滞剂(NSBB)NSBB是预防食管胃底静脉曲张破裂出血的主要药物，其通过作用于心脏β1受体减低心输出量，作用于内脏β2受体引起内脏血管收缩，从而减少门静脉血流量，最终降低门静脉压力。

    Grosmann等[2]研究发现，无静脉曲张门静脉高压患者使用噻吗洛尔无显著疗效，试验组患者出现中、重度不良反应比例明显高于对照组，因此临床上不推荐使用NSBB预防静脉曲张发生。该阶段主要针对治疗肝硬化病因及其并发症。首次明确诊断的肝硬化患者应随访内窥镜检查，建议代偿期无静脉曲张患者每3年1次内窥镜检查，失代偿期无静脉曲张患者每年1次内窥镜检查[1]。

    多项研究表明，对于曲张静脉直径小于5 mm且无红色征的患者使用NSBB并无预防出血效果[3-4]，且NSBB并不降低病死率，临床上不推荐广泛使用，建议随访内窥镜检查[5]。推荐NSBB用于食管静脉出现红色征和Child-Pugh B、C级的小静脉曲张患者的治疗[1]。

    曲张静脉大于或等于5 mm或有红色征患者2年内出血率高达30%～36%，因此该类患者应接受NSBB治疗。有研究表明，有效的预防性治疗可减少约50%的出血率[6]。

    临床上NSBB能降低约50%患者的肝静脉压力梯度(HVPG)，减少破裂出血风险[7]。禁忌证为支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、低血压、房室传导阻滞、心功能衰竭、胰岛素依赖性糖尿病等[8]。

    1.2内镜治疗

    1.2.1内镜下食管静脉曲张结扎术(EVL)EVL能有效预防食管胃底静脉曲张破裂出血。有研究分析表明，EVL可降低食管胃底静脉曲张破裂出血风险及患者死亡率[9]。多项研究表明，EVL预防初次出血有效性与NSBB相当，特别适合于NSBB治疗不耐受或有禁忌证患者[10-14] ......