王 兰(浙江大学医学院附属第一医院老年病科，浙江杭州310003)

    下消化道出血是屈氏韧带(Treitz韧带)以下肠道的急性或慢性出血。由于老年人群肠道肿瘤、结肠息肉、结肠憩室、缺血性肠炎、肠道血管病变的发病率显著高于青年人群，再者老年患者由于心脑血管疾病，长期服用非甾体类抗炎药(NSAIDs)，故老年下消化道出血的发病率显著高于其他年龄段人群，70～80岁人群下消化道出血的发病率较30岁以下成人高30～50倍[1]。而且，老年人同时患有多种慢性疾病，老年患者出现下消化道出血的病死率较年轻人明显升高[2]，因此，早期发现、早期诊断和治疗显得非常重要。本文将从以下几个方面详细阐述。

    1 老年人下消化道出血的病因

    急性下消化道出血是指最近3 d发生于Treitz韧带以下的消化道出血，可伴生命体征不稳定、贫血，失血严重时需输血治疗。慢性下消化道出血是指持续数天以上的便血，常呈间歇性慢性出血，表现为大便隐血阳性、黑便、栗色大便或少量肉眼可见的鲜血。老年人下消化道出血前5种病因依次为肠道肿瘤、结肠息肉、肛周疾病(包括内痔、肛裂和肛管炎等)、憩室病、缺血性结肠炎[3-4]。

    1.1 肠道肿瘤 肠道肿瘤是下消化道出血常见的病因，以结肠癌最常见。结肠癌出血晚，出血量少，多伴有腹痛、大便改变、消瘦和贫血等症状。以体重减轻或大便性状改变为主要临床症状者应警惕结肠癌的可能。国内研究表明，老年下消化道出血患者中结肠癌的比例高达37.1%，而且就诊时已进展至中晚期，往往失去手术根治切除的机会[5]。小肠以平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、淋巴瘤多见。其他有小肠腺瘤、类癌和黑色素瘤，出血原因是表面黏膜糜烂、坏死累及血管，可表现为隐性或显性出血。平滑肌瘤和淋巴瘤的出血量往往较大，出血和贫血症状明显[6-7]。

    1.2 结肠息肉 以结肠、直肠为多发。息肉出血量少，大量血便并不常见[8]。分布部位以直肠、乙状结肠多见，病理检查多为腺瘤性息肉，被认为是癌前病变之一。尤其直径大于2 cm的结肠腺瘤易于癌变。有研究报道，结肠癌与息肉二者占老年下消化道出血患者的54%，故早期诊断息肉并及时治疗(电凝切、微波或手术)是预防结肠癌的有效方法之一[9]。即使息肉已被切掉，也应定期复查，以早期诊断息肉再复发病例。由于老年人中小动脉粥样硬化，结肠息肉切除术后出血率高于年轻患者，其出血量往往较大[10]。

    1.3 肛周疾病 老年人由于肠道蠕动减慢，长期便秘，痔疮的发生率明显升高[11]。主要表现为间歇或少量出血，常在厕纸或大便表面发现鲜红色血液 ......