官玥玥，冯英凯(.贵阳中医学院，贵州贵阳550002；2.重庆市中医院，4000)

    发热伴肺部阴影为临床上常见征象，多种病因均可引起。对于发热伴肺部阴影的患者应作鉴别诊断，明确其病因，进行针对性对因治疗。临床医生在诊治过程中应权衡患者的利益和风险之后，再决定是否对发热伴肺部阴影患者进行试验性抗感染治疗，以降低误诊、误治率。而目前许多临床医生对其诊疗存在较大的误区，对病因未加以区分，或不适当地使用抗感染药物进行诊断性治疗，或缺乏适当的早期经验性抗感染治疗意识，导致非感染性疾病的诊断和治疗延误或耐药选择性压力增加等问题。《发热伴肺部阴影鉴别诊断专家共识》(以下称《共识》)应运而生，其主要包括3个部分内容：感染性与非感染性肺部病变的鉴别、肺部感染性疾病的临床诊断思维、肺部非感染性疾病的临床诊断思维。本文对其部分内容进行解读。

    1 鉴别肺部病变是感染性还是非感染性

    肺脏作为人体与外界联系最密切的器官，是感染性疾病最好发部位。诊断发热伴肺部阴影的肺部病变是否为感染性，除进行详细的病史采集、体格检查外，更需要一系列的检验，如系统收集血液和呼吸道标本进行培养，必要时行血清学试验、抗原检测和分子诊断试验。其中，感染相关指标和标志物检测有助于鉴别肺部疾病为感染性或非感染性。

    1.1 感染相关指标和标志物

    1.1.1 外周血白细胞 外周血象即白细胞总数及分类检测，是临床诊断感染性疾病的常规检验，如白细胞计数大于10×109L?1多提示细菌感染，严重感染时也可明显降低；病毒、支原体、衣原体、结核分支杆菌和真菌感染时可正常、轻度升高或降低。《共识》强调，在显微镜下检测嗜中性粒细胞杆状核和幼稚细胞的比例，对区别感染性或非感染性疾病，尤其在评估抗感染治疗效果中具有重要意义，但白血病等血液系统恶性肿瘤除外。

    1.1.2 C反应蛋白(CRP) CRP在健康人血清中浓度很低(<5 mg/L)，CRP显著升高往往提示有感染性疾病存在。肺炎患者CRP水平明显高于非感染性疾病患者[1]，说明其可作为肺炎的诊断参考。CRP在诊断肺炎时的具体阈值在不同研究中各有差异，一般认为CRP水平升高超过正常值的3倍可作为诊断肺炎的标准之一[2]。CRP水平与感染程度呈正相关，可反映感染性肺部疾病的炎症程度，但对区别不同病原体感染的意义不大。值得注意的是，CRP在某些非感染性疾病中也会升高，如成人术后阶段、心肌梗死、风湿性疾病、痛风性关节炎、骨关节炎、恶性肿瘤、结缔组织病等，需要在临床实践中具体鉴别。

    1.1.3 降钙素原(PCT) PCT作为目前诊断细菌性感染的重要标志物 ......