官松美，段世刚，李应霞，谭兴容，江学容，方超，徐云翌，段雪(重庆市第九人民医院:.药剂科；.普外一科；.内分泌科 400700)

    糖尿病在血糖控制差的患者中容易发生各种感染，且感染初期症状往往不明显，直至发生重症感染，继而导致血糖难以控制，从而使感染进一步加重，成为糖尿病的重要死因[1]。糖尿病的治疗需要严格监测血糖，脓毒血症抗菌药物的选择也需要根据监测结果制订最佳的方案以保证患者的疗效，降低感染风险。本病例患者糖尿病合并多种糖尿病并发症，此次尿路感染致脓毒血症合并高血糖高渗状态。严重的感染导致无高血压病史的该糖尿病慢性肾病患者出现肾性高血压、水钠潴留，加上糖尿病本身导致的长期慢性的营养不良、低蛋白血症，导致患者全身性水肿，如肺水肿、胃肠道瘀血水肿等，导致腹压升高、膈肌上抬，重呼吸困难症状，加重了心力衰竭。现对该患者入院期间全部诊疗结果进行分析，展开临床药学监护及用药教育、出院后随访，协助医生制订有效的治疗方案，分析其治疗效果，从而探讨糖尿病脓毒血症患者临床治疗的临床药学监护措施，为优化临床药物治疗提供参考。

    1 临床资料

    1.1 病例介绍 患者，女，74岁，身高158 cm，体重59 kg，体表面积 1.61 m2，体重指数 23.6 kg∕m2。因多饮、多尿25余年，畏寒、寒战、呕吐2 d入住本院内分泌科。

    患者25年前被诊断为糖尿病，先后口服降糖药及使用胰岛素等治疗，但血糖控制不佳，波动较大。曾多次因尿路感染及脓毒血症等入院治疗，且逐渐出现视物模糊、手脚麻木感及皮肤瘙痒，伴夜尿增多、心悸、间断双下肢水肿。入院前10 d，患者再次出现血糖升高，空腹血糖波动在 15.6～20.0 mmol∕L，未调整胰岛素用量；入院前5 d发突发心悸、大汗1次，查指血糖3.3 mmol∕L，进食后上述症状好转；入院前 2 d，患者受凉后出现鼻塞、流涕、畏寒、发热、伴呕吐咖啡样胃内容物、头晕、剑突下疼痛、意识障碍、晕厥，无头痛、无心悸、胸闷、胸痛等，家属予以“感康、胃安片、多潘立酮”口服后症状稍缓解；入院前6 h，患者再次出现畏寒、寒战，查指血糖33.1 mmol∕L，遂至本院进一步诊治。

    患者既往有“上消化道出血”病史；双眼“白内障”病史8年余；7年前，曾有跌倒致左侧肘关节骨折脱臼史；并曾诊断为甲状腺功能亢进(甲亢)，间断服药后已痊愈；6年前在西南医院行双眼“晶体置换术”；4年前因创伤导致左侧骨盆骨折，并在本院行“骨折手术复位+钢板内固定”，术后左下肢行走稍跛，无活动障碍及肢体麻木、疼痛等其他不适；否认“高血压、冠心病”病史 ......