杨 洋，李 刚，张增珠，徐劲松，樊托迎，肖汉扬，王占科△

    (1.中国人民解放军联勤保障部队第九〇六医院，浙江 宁波 315043；2.中国人民解放军联勤保障部队第九〇八医院，江西 南昌 330046)

    国家卫生健康委员会联合中医药管理局于2018年11月发布《关于加快药学服务高质量发展的意见》，文中指出，药学服务是医疗机构诊疗活动的重要内容，是促进合理用药、提高医疗质量、保证患者用药安全的重要环节，各级卫生健康行政部门和各类医疗机构必须高度重视药学服务，加快药学服务转型，进一步实行药学服务模式的“两个转变”，即从“以药品为中心”转变为“以病人为中心”，从“以保障药品供应为中心”转变为“在保障药品供应的基础上，以重点加强药学专业技术服务、参与临床用药为中心”。为进一步履行临床药师职责，提升服务能力，促进药学服务贴近患者、贴近临床，中国人民解放军联勤保障部队第九〇六医院(本院)临床药师不断深入呼吸内科药物治疗的各个环节，对存在的或潜在的合理用药问题实施干预。本研究通过回顾性分析临床药师在呼吸内科的药学干预成功实例，探讨药学干预的切入点，为药学同行提供参考。

    1 资料与方法

    1.1研究对象 以2019年临床药师在本院呼吸内科实施药学干预的成功实例为研究对象。排除不针对特定患者的药学干预及与合理用药问题无关的干预。制定Excel表格，记录干预对象、用药问题、药学干预措施及干预类型等。

    1.2药学干预方法

    1.2.1药物重整及建议 临床药师负责监护呼吸内科4张床位，在患者入院24 h内，通过问诊、查看既往病历及自带药品等方式获得其入院前用药史，并与入院后医嘱进行比对，分析患者入院前后是否存在合理用药问题，并就潜在的用药问题与临床医生或患者进行沟通。

    1.2.2个体化药物治疗优化 临床药师参加经管床位的医疗及药学查房，分析患者药物治疗中存在的问题并与经管医生交流，重点包括抗感染药物治疗方案优化、特殊人群个体化用药及呼吸系统外疾病用药及等。

    1.2.3不合理用药医嘱干预 依托病案质控系统在对全科患者进行用药合理性评价，如适应证、用法用量、疗程、相互作用等，发现不合理用药问题后及时与经管医生进行沟通并调整。

    1.2.4医嘱执行准确性干预 查看医嘱执行单，通过静脉给药起始时间，判断药物滴速、间隔是否准确，输液间是否存在配伍禁忌，就存在问题为护理人员进行药学知识普及；核对口服药袋中药品与标识的一致性，对不一致的药袋提醒护理人员加强药品核对 ......