李晓琴，李政亮，余友霞

    (重庆市妇幼保健院护理部，重庆 401147)

    护理不良事件一般是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件[1]。护理不良事件的发生可能严重威胁患者的安全，是临床中提升护理质量、保障患者安全的重要内容，也是护理管理者及一线护士关注的重点问题。目前，针对妇幼专科医院护理不良事件的报道较少见。本文归纳总结了某三级甲等妇幼保健院近3年上报的248例护理不良事件，现报道如下。

    1 资料与方法

    1.1一般资料 回顾性收集某三级甲等妇幼保健院2017年1月至2019年12月上报的248例护理不良事件，其中2017年纸质资料上报57例，2018、2019年分别网络直报104、87例。

    1.2方法 统计分析护理不良事件的类型、事件等级、发生原因、发生时间、主要责任护士层级等基本资料，并对所有的护理不良事件进行分级及分类。不良事件分级参照2018年中国医院协会行业标准进行。Ⅰ级事件(警告事件)是指非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失；Ⅱ级事件(不良后果事件)是指在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害；Ⅲ级事件(未造成后果事件)是指虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复；Ⅳ级事件(隐患事件)是指由于及时发现错误，但未形成事实。分类按照上报事件进行，分为标本采集送检缺陷、处置治疗缺陷、给药缺陷、非计划拔管等20项。对发生的护理不良事件进行深入、细致地调查，使用根本原因分析法进行相关因素分析 ......