张雄慧，郭 浩，米卓卓,马 琴 综述，张常喜 审校

    (1.宁夏医科大学，宁夏 银川 750000；2.宁夏回族自治区中医医院肺病科，宁夏 银川750000)

    糖尿病心肌病(DCM)是糖尿病的主要并发症之一，心肌病变作为糖尿病的独立并发症而存在，目前认为，多种因素共同促进了 DCM的病程进展，其中高血糖、胰岛素抵抗起着关键性作用，还包括心肌细胞能量代谢障碍和内皮细胞损伤，导致心肌重塑、凋亡和纤维化[1]。在糖尿病患者中 DCM患病率达到了12%，已受到广泛关注[2]。因此，现将其发病机制综述如下。

    1 心肌细胞能量代谢紊乱

    1.1糖、脂代谢相互竞争 心脏对于底物的选择有良好的适应性，因糖尿病患者体内存在胰岛素缺乏或抵抗，所以，当心肌细胞对葡萄糖的利用受阻时，机体对于脂肪酸的利用明显增多，此时心肌供能主要依赖于脂肪酸的β氧化，使得这个过程中产生的柠檬酸盐水平也随之增多，而柠檬酸能够通过加强辅酶三磷酸腺苷(ATP)的浓度抑制磷酸果糖激酶的作用，进一步又抑制了糖酵解水平。另一方面，葡萄糖代谢中的限制步骤——丙酮酸氧化脱酸酶(PDH)是催化丙酮酸向乙酰辅酶 A不可逆转化的关键酶，因此，当脂肪酸氧化过程增强时此过程中的产物——乙酰辅酶 A水平相应提高，并会反过来抑制这一过程。糖尿病患者体内PDH磷酸化逐渐减少，也进一步降低了糖酵解过程。可见，DCM的能量代谢紊乱主要为糖代谢和脂代谢紊乱，且为二者相互竞争影响的结果。

    1.2糖代谢紊乱 糖酵解过程被抑制后线粒体上的电子传动链产出的反应性氧族——活性氧(ROS)增多，导致DNA受损，引起多聚二磷酸腺苷核糖多聚酶活化，进一步使甘油醛3-磷酸脱氢酶失活，激活了晚期糖基化终末产物(AGEs)、蛋白激酶 C、活化核因子-κB(NF-κB)等途径。(1)AGEs在 DCM的发生和发展中具有重要作用，体内葡萄糖水平和氧化应激反应均可促进 AGEs生成，AGEs的累积增多会引起血管内膜出现病理性损伤[3]。AGEs与血管内皮细胞、平滑肌细胞表面相关受体结合，导致下游信号激活，出现瀑布效应，从而引起血管内皮局部炎症、功能受损等，继而出现高凝倾向，最终加速糖尿病血管病变的发展。另外，AGEs还可释放大量氧自由基引起心肌细胞死亡[4]。(2)高血糖可以使细胞中的二酰甘油合成增多，也是导致心肌功能异常的关键因素，并进一步激活蛋白激酶C，这也是 DCM发生的潜在危险因素。(3)高糖、高脂、晚期糖基化终末产物均可以诱导NF-κB的活化。NF-κB作为无处不在的、可诱导的转录因子能够控制促炎性细胞因子的表达 ......