婴幼儿卡氏肺孢子菌肺炎并重度ARDS 1例应用体外膜肺护理
管路,患儿,监测,1临床资料,2讨论
段小芳,李杏粉(中山市博爱医院PICU,广东 中山 528400)
卡氏肺孢子菌肺炎(PCP)是由卡氏肺孢子菌引起的一种间质性肺炎,是条件性肺部感染性疾病,缺乏相应的临床体征,起病隐匿,进展迅速,病情严重,如不及时治疗,将会并发急性呼吸窘迫综合征,病死率可高达60%[1]。应用体外膜肺(ECMO)成为儿童重症急性呼吸窘迫综合征(ARDS)一项有效治疗措施并已经被广泛认可[2]。而ECMO是指将患者静脉血引出,经人工肺(氧合器)氧合后重新回输入患者动脉或静脉内,代替部分心肺功能的支持手段,为治疗原发病争取时间[3]。目前,国外对于ECMO应用于儿童ARDS的治疗相对成熟,而我国相关报道较少,护理方面的技术与经验更有限。某院成功救治1例PCP并重度ARDS婴幼儿,由于该病例存在年龄小、体重小于5 kg、起病急、进展快、护理难度大等特点,现总结其救护经验,以期为该病婴幼儿护理提供参考。
1 临床资料
患儿,男,3个月余,体重4.6 kg,因咳嗽1周,伴气促于2020年8月入住本院PICU,双肺呼吸音稍粗,闻及湿啰音,心率160次/分,呼吸65次/分,双肺呼吸音粗,见轻度吸气性三凹征,予经鼻持续气道正压通气(NCPAP)辅助通气。入院第2天,胸部CT示:(1)纵隔大量气肿、右肺间质积气,右侧少量气胸;(2)双肺广泛渗出、实变样改变,经皮血氧饱和度80%~93%,精神差,偶有阵发性痉挛性咳嗽,咳嗽剧烈时有发绀,改呼吸机辅助通气为PC通气模式[参数吸氧分数(FiO2)60%,呼气终末正压(PEEP)5 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)],呼吸频率(RR)45次/分,压力峰值35 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa),留置右侧胸腔闭式引流接水封瓶。入院第4天,病情加重,复查胸片提示:双肺野透亮度进一步减低,呈“白肺”状改变,心影及双侧膈面完全消失,血气分析:酸碱度7.28,二氧化碳分压69 mm Hg,氧分压36 mm Hg,氧指数(OI)值52。立即启动体外、膜氧合(ECMO)紧急预案,实施ECMO治疗(A-V模式,血流速0.6 L/m,气流量0.9 L/min)。早期予美平+利奈唑胺抗感染治疗,予激素(甲基泼尼松龙),免疫球蛋白免疫调控。入院后第5天大基因病原微生物高通量基因检测回报:耶氏肺孢子菌、巨细胞病毒,加用复方磺胺甲噁唑、卡泊芬净抗感染。ECMO治疗期间血流动力学极不稳定,联合多巴胺、去甲肾上腺素、米力农等多种活血管药物;多次输注红细胞、血浆及血小板等血制品。复查血常规白细胞计数 1.9×109L-1,中性粒细胞绝对值 0.19×109L-1,予重組人粒细胞刺激因子升粒細胞及丙种球蛋白免疫调控 ......
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