李汶谦 综述，李晓霞 审校

    (重庆医科大学附属第二医院麻醉科，重庆 400010)

    近年来，伴随着胸外科医学的蓬勃发展，各种各样的术后镇痛药物和镇痛技术也如雨后春笋般出现。良好的术后镇痛能降低患者术后应激，加速患者术后康复。目前，单靠某一种镇痛药物或某一种镇痛技术想要达到良好的术后镇痛效果难度不小，多模式镇痛的镇痛策略联合多种镇痛药物和镇痛技术在围手术期应用广泛。胸外科手术的术后镇痛方式包括区域阻滞镇痛和全身镇痛两大类。近5年来，国内外学者关于胸外科手术术后镇痛策略的研究较多。现将胸外科手术术后疼痛发生机制、对患者的不利影响、镇痛的必要性、目前各镇痛策略的研究现状等综述如下，旨在为临床进行胸外科手术的术后镇痛工作提供相应的理论支持。

    1 胸外科手术术后疼痛发生机制

    国际疼痛研究协会将疼痛定义为“与实际或潜在的组织损伤相关的不愉快的感觉和情感体验”[1]。痛觉是一个用来描述疼痛如何成为一种有意识的体验的术语[2]。疼痛的传导通路种类繁多，情况比较复杂，至今仍不很清楚，目前疼痛传导研究表明，传导过程普遍有4个阶段：(1)转导；(2)传递；(3)感知；(4)调节[3]。第一个阶段是转导。转导发生在外周轴突，从伤害部位释放的相应炎症介质，包括5-羟色胺、激肽、组胺、神经生长因子、腺苷三磷酸、前列腺素、谷氨酸、白三烯、一氧化氮、去甲肾上腺素和质子[4]，其可以直接激活伤害性感受器[2]。伤害性感受器是初级感觉神经元的一个高度专门化的子集，只对疼痛刺激作出反应，并将刺激转化为神经冲动，在感觉神经内产生一个电脉冲或动作电位。疼痛通路的下一个过程是传导，在这个过程中疼痛脉冲的传导同时沿着有髓鞘的Aδ纤维和无髓鞘的C纤维进入脊髓背角，Aδ是快速导电纤维，是造成第一次或立即出现剧烈疼痛的原因。而C纤维主要传递沉闷、疼痛或灼烧感，这些感觉经常表现为持续的疼痛[5]。感知是第3个过程，感知指的是对大脑中传入的痛觉刺激的“解码”，从而产生个体特定的感觉体验，痛觉刺激的传递结束于网状系统和边缘系统及大脑皮层，这也是感知发生的地方[6]。第4个过程是调节，疼痛的调节是一个内源性的过程，可以分离和调节(增强或减少)疼痛的传递[7]。如疼痛刺激在脊髓上水平的调节是通过脑桥、髓质和中脑来抑制或增强的[8-9]。脊髓上抑制导致内源性鸦片类的释放，其会限制初级神经元神经递质的释放，并使次级神经元超极化，因此，需要更大的刺激来达到其动作电位。在背角释放的其他化学物质有去甲肾上腺素和血清素；二者均对神经递质的释放具有抑制作用，但其确切作用尚不清楚 ......