张 楠 综述,李小凤 审校

    (重庆医科大学附属第二医院神经内科,重庆 400010)

    脑动脉是指前循环颈内动脉系统和后循环椎-基底动脉系统两大系统。脑动脉狭窄是指脑动脉内径变小,甚至闭塞,常见原因是动脉粥样硬化斑块形成,长期狭窄可引起慢性脑灌注不足和慢性缺血缺氧,损伤神经元的能量代谢,进而影响脑白质,增加缺血性卒中和认知障碍的风险,即使在无症状患者中也是如此[1]。 随着脑血管成像技术的发展,脑动脉狭窄的检查率和发生率稳步上升。由于前循环系统的供血范围较大,受损后影响范围广,其狭窄的发生率及检出率均高于后循环系统。目前大多数研究集中在颈内动脉狭窄相关的认知障碍上。无症状颈内动脉重度狭窄在普通人群中的患病率高达 3.1%,痴呆风险增加2.5倍[2],约50%发生认知障碍。脑动脉狭窄患者认知障碍与脑血流受损相关,对其进行干预可能改善认知障碍。近期有研究进一步证实了脑侧支循环的建立可能有助于维持足够的脑灌注[3],从而改善及影响认知功能的发生及发展过程。本文就无症状前循环脑动脉严重狭窄对认知功能的影响及其机制、狭窄后侧支循环建立情况、侧支循环建立与认知的相关性,以及目前相关的防治手段等方面的进展进行综述。

    1 无症状前循环脑动脉狭窄对认知功能的影响

    1.1作用 无症状颈内动脉狭窄的“无症状”指既往无缺血性卒中、短暂性脑缺血发作或其他神经体征或症状。最近很多研究显示,无症状颈内动脉狭窄并非真正“无症状”,而是非卒中患者认知功能减退的原因之一,不仅损害一般认知功能,而且降低特定领域的认知功能,如记忆、视知觉、注意力和执行功能等认知域[4]。对于“有症状”的患者,认知受损范围可能更大。有研究表明,神经功能缺损和认知下降的程度与颈内动脉狭窄程度呈正相关[5]。但也有研究认为,轻中度的无症状颈内动脉狭窄患者无明显认知减退,重度狭窄或闭塞患者才存在认知功能损害,且颈内动脉颅外段重度狭窄或闭塞患者认知功能损害较颅内重度狭窄或闭塞者更为严重[6]。大约49.4%的无症状颈内动脉狭窄患者至少有2个认知领域受累,中重度颈内动脉狭窄/闭塞的患者,视觉空间、执行和短记忆功能等认知领域受累最为明显[7]。大脑中动脉狭窄也可影响认知,研究发现无症状中重度大脑中动脉狭窄患者脑灌注下降、认知功能受损[8]。

    对于筛选认知下降的敏感工具,包括一些结构成像技术、神经心理量表及脑血流动力学的特异性指标等。经颅多普勒超声(TCD)不仅可用来评估脑血管反应性(CVR),还可以预测无症状患者的认知风险[9]。蒙特利尔认知评估是评估无症状颈内动脉狭窄/闭塞患者轻度认知改变的敏感工具[7] ......