姚 蓉,董晓静

    (重庆医科大学附属第二医院妇产科,重庆 400010)

    风湿性疾病(风湿病)是一大类主要累及关节及其周围组织的系统性疾病,所涵盖的病种包括系统性红斑狼疮(SLE)、抗磷脂综合征(APS)、类风湿性关节炎(RA)、干燥综合征(SS)、系统性硬化病(SSc)、特发性炎性肌病(IIM)、系统性血管炎、脊柱关节炎等[1],治疗药物主要包括非甾体抗炎药、糖皮质激素及改善病情的抗风湿药物(DMARDs)。许多疾病需要长期用药治疗,随意停药或更换药物可能导致病情加重甚至危及患者生命,对于特殊时期如妊娠期、哺乳期及父亲用药对母胎的安全性一直是患者非常关心的问题,为此国内外专家针对风湿病围妊娠期用药发布了指南或用药规范。然而,不断有新研发药物出现,增加了妊娠期和哺乳期用药安全性的不确定性,2022年英国风湿病学会(BSR)在2016年指南[2]的基础上更新了药物种类和安全性相关的证据,发布《孕期和哺乳期用药-免疫调节抗风湿药物和皮质激素类药物》指南(以下简称指南),内容包括抗疟药、糖皮质激素、传统合成的抗风湿药物(csDMARDs)和免疫制剂、生物合成DMARDs(bDMARDs)和靶向合成DMARDs(tsDMARDs)在妊娠期、哺乳期的安全性及对父亲用药方面的建议[3],见表1。指南补充了bDMARDs和tsDMARDs的推荐意见,旨在为医务人员使用该类药物提供依据。根据GRADE标准,推荐等级1表示强推荐、2表示弱推荐,证据等级分别用A、B、C表示,SOA(Strength of agreement)即专家对建议的认可度以百分比表示。

    表1 孕期和哺乳期用药安全性汇总

    1 妊娠期风湿病患者使用免疫调节和(或)皮质激素类药物的一般建议

    1.1推荐意见 (1)风湿病患者备孕前应前往专业机构咨询以便更好地控制疾病,并得到关于妊娠时机、围妊娠期药物治疗及避孕的建议(GRADE 1A,SOA 99.5%);(2)有妊娠计划时避免使用妊娠期不相容药物(GRADE 1A,SOA 100.0%);(3)医务人员在选择妊娠期控制母体疾病药物时应讨论并详细记录药物对母体和胎儿各自的风险和益处(GRADE 1A,SOA 99.5%);(4)应在备孕时将孕期避免使用的免疫调节剂替换为可安全用于妊娠期的药物,并确保更换的新药仍能控制病情发展(GRADE 1A,SOA 100.0%);(5)若没有妊娠期可选用的安全药物,应优先考虑对母亲疾病的控制效果而不是对胎儿的潜在风险(GRADE 1B,SOA 99.0%);(6)所有bDMARDs均可在妊娠期用于控制严重或处于活动期的母体疾病(GRADE 1B,SOA 98.5%);(7)对于宫内暴露于bDMARDs的新生儿产后疫苗注射时间应根据使用药物的种类、生物利用度、代谢时间和接种疫苗种类决定(GRADE 1C,SOA 99.5%);(8)尽可能调整药物剂量至控制疾病进展的最低有效剂量,在评估母亲停止治疗后疾病发作风险低的情况下可以考虑停药(GRADE 1B,SOA 100%);(9)部分药物可能会降低男性的生育力,但目前关于父亲暴露与不良母胎结局的相关性研究证据不足,有限的证据认为正在服用抗风湿病药物的男性可正常备孕(GRADE 2C,SOA 98.4%) ......