老年糖尿病病人的胆囊围手术期处理体会
The old age diabetes patient’s gallbladder encircles the surgery time processing experience
【摘要】目的：探讨老年糖尿病病人胆囊炎的围手术期如何控制好血糖减少术后并发症。方法：对我院1999年10月～2008年9月年经手术治疗的100例老年人糖尿病病人胆囊炎的临床表现及治疗进行回顾性分析。 结果：围手术期控制好血糖组共60例，术后切口感染3、电解质紊乱1、肺部感染1，对照组围手术期未控制好血糖组共40例，术后切口感染7、切口裂开2、电解质紊乱1、肺部感染2、高渗非酮症性昏迷1。 结论：依老年糖尿病特点加强胆囊围手术期处理及手术时机、手术方式进行探讨。
【关键词】糖尿病；胆囊手术；围手术期
【Abstract】Objective How after the discussion old age diabetes patient cholecystitus does encircle the surgery time to control the good blood sugar reduction technique the complication Methods In October， 1999 ~2008 year in September years 100 example senior citizen diabetes patient cholecystitus clinical manifestation and the treatment which treated after the surgery carry on the review analysis to my courtyard Results Encircles the surgery time to control the good blood sugar group altogether 60 examples， after the technique the margin infects 3， the electrolyte disorder 1， the lungs infects 1， the control group encircles the surgery time not to control the good blood sugar group altogether 40 examples， after the technique the margin infects 7， the margin splits 2， the electrolyte disorder 1， the lungs infects 2， Gao Shenfei the alkone sickness stupor 1 Conclusion Encircles surgery time processing and the surgery opportunity， the surgery way according to the old age diabetes characteristic enhancement gallbladder carries on the discussion
, 百拇医药
【Key words】 Diabetes; Gallbladder surgery; Encircles the surgery time
【中图分类号】R587.1
【文献标识码】A 【文章编号】1009-6019(2008)-04-0005-2
我院自1999年10月～2008年9月共收治老年糖尿病病人的胆囊炎胆石症共100例，均行手术治疗。本文分析其围手术期血糖的处理，并对手术时机、手术方式进行探讨
1 临床资料
1.1 一般资料 本组围手术期控制好血糖组共60例，男26例，女34例；年龄59～83岁，平均71岁；对照组围手术期未控制好血糖组共40例男16例，女24例；年龄58～86岁，平均72岁。急性胆囊炎胆石症70例，胆囊炎急性发作22例，并发急性化脓性胆管炎6例，并发胆囊源性肝炎2例。两组在性别、年龄、发病时间及合并心、肺、肾等疾病上差异无显著性。
, 百拇医药
1.2 临床表现 既往大多有胆囊炎、胆囊结石病史，主要为右上腹或中上腹疼痛，腹胀或伴有腰背部不适、嗳气、饱胀、呃逆、腹泻及并发糖尿病症状。有糖尿病病史80例，术前发现14例，术后发现6例
1.3 手术 本组急诊手术18例，择期手术42例。对照组急诊手术22例，择期手术18例，术式：单纯胆囊切除术82例、胆囊造口术2例、胆囊部分切除术2例、胆囊切除胆总管探查术14例。
1.4 结果 围手术期控制好血糖组共60例，治愈58例、好转2例;术后并发切口感染3、电解质紊乱1、肺部感染1，发生并发症8.3%，对照组围手术期未控制好血糖组共40例，治愈33例、好转7例;并发术后切口感染7、切口裂开2、电解质紊乱1、肺部感染2、高渗非酮症性昏迷1，发生并发症32.5%。两组相比并发症发生率有显著性差异(P<0.01)。
2 讨论
, 百拇医药 糖尿病是外科老年手术患者中较为常见的合并症，老年糖尿病患者50%以上需要一次手术[1]，其手术危险性明显增加。在围手术期中易继发电解质紊乱、酸中毒和昏迷，易引起严重的心血管肾脏并发症，术中血压不易控制，易引起低血压和休克，易发生感染、术后切口愈合差等。围手术期的正确及时处理以及手术方式的选择对患者手术的进行和术后的恢复十分重要。
2.1 围手术期的处理 老年患者由于肾血管硬化，肾糖阈值升高，尿糖可为阴性，部分患者空腹血糖正常，存在隐性糖尿病的可能。因此，对可疑患者应反复多次、不同时间测血糖、尿糖，葡萄糖耐量试验和餐后2h血糖测定检查。围手术期的血糖应控制在7.0~10mmol/L左右，其血糖宁可偏高于正常值，因为围手术的低血糖危险性比高血糖更大[2]，同时能增强患者对手术的耐受力。术前首先采用口服降糖药，控制血糖，若仍不能控制血糖则术前计算出每日胰岛素用量(μ)=[空腹血糖(mmol/L)*18-100]*10*体重(公斤)*0.6÷1000÷2， 用其1/2—1/3量，每日三餐前15—30分钟注射，以早餐前>晚餐前>午餐前的 用量来分配，餐前胰岛素增量依7.2—8.3mmol/L，加1μ，8.3—11.1 mmol/L，加2μ，11.1—13.9mmol/L，加3μ，13.9—16.6mmol/L，加4—6μ，16.6—19.4mmol/L，加8—10μ，将血糖控制在空腹<7.8mmol/L、餐后2h<11.1mmol /L；术中密切监护血糖波动，必要时以胰岛素调整血糖于7.8～10mmol/L；术后由于手术可导致机体的应激反应，出现高血糖素生长素升高，造成高血糖、高代谢，(1)患者禁食期间静脉补液按每日200～250g葡萄糖给予(葡萄糖:胰岛素=4~6:1)，要求术后4～6 h测量一次血糖，并根据血糖变化及时调整胰岛素用量，维持血糖在7.8～10.0 mmol/L(2)按病情允许尽量恢复饮食，以免营养和热量不足，影响预后，患者饮食恢复以后，常规MDI控制血糖在6.0～8.0mmol/L至伤口拆线出院，若条件允许再口服降糖围手术期的血糖。合并高血压者，入院后每天监测血压，血压在140/90 mmHg以下者继续服用以前的药物；血压160/10 mmHg以上患者，请心内科会诊，调整用药，使术前血压稳定在(150～160)/(90～100)mmHg后即可手术。此外，糖尿病病人细胞和体液免疫功能下降，组织修复能力减弱，致手术切口及创面愈合能力下降，术后易发生手术切口不愈合及继发感染[3]，糖尿病病人术后应平稳控制好血糖，并应用广谱高效的抗生素以减少潜在感染的危险。同时注意防止及时治疗、电解质紊乱和酸碱失衡；注意预防监测心血管、肾脏并发症的发生。
, 百拇医药
2.2 手术时期的选择 (1)对于慢性胆囊炎无急性发作，无其他并发症者待血糖控制后手术治疗。(2)对于急性胆囊炎胆石症或慢性胆囊炎胆石症急性发作者应分情况予以急诊手术或择期手术。由于老年人病变发展隐匿，感染不易控制，胆囊在发病后易发生坏疽、穿孔，合并症多，以及手术耐受性较低等临床特点，我们认为对老年急性胆囊炎行手术治疗既要慎重，又要持积极的态度。我们的体会是：年龄并不是确定是否手术的决定因素，高血糖也非不能手术，只要充分做好术前准备，术中、术后加强监护，调整好血糖，对于胆囊切除这样的手术一般老年人是能够耐受的；我们主张(1)对于B超检查提示胆囊肿大、胆囊壁双层、胆囊颈部结石者、胆总管增粗伴有腹痛明显、黄疸、发热者及腹部压痛明显伴有肌紧张、反跳痛者，应在术前准备后立即手术；(2)对于经抗感染、解痉、降糖、对症等治疗48h腹痛不能缓解，体检腹部压痛加重，出现肌紧张、反跳痛者，体温升高、血白细胞不降反升者，复查B超查胆囊肿大加重或胆囊壁水肿加重者或胆囊颈部结石无移位，也应及时手术；(3)对于无明显急诊手术指征的仍主张先保守治疗，待身体调养好以后再行择期手术。
, 百拇医药
2.3 手术方式的选择 单纯胆囊切除术适合于慢性胆囊炎无急性发作的患者和急性胆囊炎或慢性胆囊炎急性发作的患者，胆囊解剖仍清楚。对于手术耐受性差，合并有心、肺、肾并发症重的宜行胆囊造口术；对于无法造口，局部解剖又不清楚的，不能行单纯切除术，宜行部分切除术。胆总管探查手术前有胆总管探查指征的手术。
参考文献:
[1]黎介寿.手术学全集·普通外科卷.北京：人民军医出版社，1996，670-679.
[2] 黄洁夫.腹部外科学.北京：人民卫生出版社，2001，226.
[3] 禚元清，张晓慧，茹东跃.糖尿病病人腹腔胆囊切除术的围手术期治疗(附200例临床观察).吉林医学，2005，26(2)：128-129., http://www.100md.com(肖云龙 丁志国 叶国生)
【摘要】目的：探讨老年糖尿病病人胆囊炎的围手术期如何控制好血糖减少术后并发症。方法：对我院1999年10月～2008年9月年经手术治疗的100例老年人糖尿病病人胆囊炎的临床表现及治疗进行回顾性分析。 结果：围手术期控制好血糖组共60例，术后切口感染3、电解质紊乱1、肺部感染1，对照组围手术期未控制好血糖组共40例，术后切口感染7、切口裂开2、电解质紊乱1、肺部感染2、高渗非酮症性昏迷1。 结论：依老年糖尿病特点加强胆囊围手术期处理及手术时机、手术方式进行探讨。
【关键词】糖尿病；胆囊手术；围手术期
【Abstract】Objective How after the discussion old age diabetes patient cholecystitus does encircle the surgery time to control the good blood sugar reduction technique the complication Methods In October， 1999 ~2008 year in September years 100 example senior citizen diabetes patient cholecystitus clinical manifestation and the treatment which treated after the surgery carry on the review analysis to my courtyard Results Encircles the surgery time to control the good blood sugar group altogether 60 examples， after the technique the margin infects 3， the electrolyte disorder 1， the lungs infects 1， the control group encircles the surgery time not to control the good blood sugar group altogether 40 examples， after the technique the margin infects 7， the margin splits 2， the electrolyte disorder 1， the lungs infects 2， Gao Shenfei the alkone sickness stupor 1 Conclusion Encircles surgery time processing and the surgery opportunity， the surgery way according to the old age diabetes characteristic enhancement gallbladder carries on the discussion
, 百拇医药
【Key words】 Diabetes; Gallbladder surgery; Encircles the surgery time
【中图分类号】R587.1
【文献标识码】A 【文章编号】1009-6019(2008)-04-0005-2
我院自1999年10月～2008年9月共收治老年糖尿病病人的胆囊炎胆石症共100例，均行手术治疗。本文分析其围手术期血糖的处理，并对手术时机、手术方式进行探讨
1 临床资料
1.1 一般资料 本组围手术期控制好血糖组共60例，男26例，女34例；年龄59～83岁，平均71岁；对照组围手术期未控制好血糖组共40例男16例，女24例；年龄58～86岁，平均72岁。急性胆囊炎胆石症70例，胆囊炎急性发作22例，并发急性化脓性胆管炎6例，并发胆囊源性肝炎2例。两组在性别、年龄、发病时间及合并心、肺、肾等疾病上差异无显著性。
, 百拇医药
1.2 临床表现 既往大多有胆囊炎、胆囊结石病史，主要为右上腹或中上腹疼痛，腹胀或伴有腰背部不适、嗳气、饱胀、呃逆、腹泻及并发糖尿病症状。有糖尿病病史80例，术前发现14例，术后发现6例
1.3 手术 本组急诊手术18例，择期手术42例。对照组急诊手术22例，择期手术18例，术式：单纯胆囊切除术82例、胆囊造口术2例、胆囊部分切除术2例、胆囊切除胆总管探查术14例。
1.4 结果 围手术期控制好血糖组共60例，治愈58例、好转2例;术后并发切口感染3、电解质紊乱1、肺部感染1，发生并发症8.3%，对照组围手术期未控制好血糖组共40例，治愈33例、好转7例;并发术后切口感染7、切口裂开2、电解质紊乱1、肺部感染2、高渗非酮症性昏迷1，发生并发症32.5%。两组相比并发症发生率有显著性差异(P<0.01)。
2 讨论
, 百拇医药 糖尿病是外科老年手术患者中较为常见的合并症，老年糖尿病患者50%以上需要一次手术[1]，其手术危险性明显增加。在围手术期中易继发电解质紊乱、酸中毒和昏迷，易引起严重的心血管肾脏并发症，术中血压不易控制，易引起低血压和休克，易发生感染、术后切口愈合差等。围手术期的正确及时处理以及手术方式的选择对患者手术的进行和术后的恢复十分重要。
2.1 围手术期的处理 老年患者由于肾血管硬化，肾糖阈值升高，尿糖可为阴性，部分患者空腹血糖正常，存在隐性糖尿病的可能。因此，对可疑患者应反复多次、不同时间测血糖、尿糖，葡萄糖耐量试验和餐后2h血糖测定检查。围手术期的血糖应控制在7.0~10mmol/L左右，其血糖宁可偏高于正常值，因为围手术的低血糖危险性比高血糖更大[2]，同时能增强患者对手术的耐受力。术前首先采用口服降糖药，控制血糖，若仍不能控制血糖则术前计算出每日胰岛素用量(μ)=[空腹血糖(mmol/L)*18-100]*10*体重(公斤)*0.6÷1000÷2， 用其1/2—1/3量，每日三餐前15—30分钟注射，以早餐前>晚餐前>午餐前的 用量来分配，餐前胰岛素增量依7.2—8.3mmol/L，加1μ，8.3—11.1 mmol/L，加2μ，11.1—13.9mmol/L，加3μ，13.9—16.6mmol/L，加4—6μ，16.6—19.4mmol/L，加8—10μ，将血糖控制在空腹<7.8mmol/L、餐后2h<11.1mmol /L；术中密切监护血糖波动，必要时以胰岛素调整血糖于7.8～10mmol/L；术后由于手术可导致机体的应激反应，出现高血糖素生长素升高，造成高血糖、高代谢，(1)患者禁食期间静脉补液按每日200～250g葡萄糖给予(葡萄糖:胰岛素=4~6:1)，要求术后4～6 h测量一次血糖，并根据血糖变化及时调整胰岛素用量，维持血糖在7.8～10.0 mmol/L(2)按病情允许尽量恢复饮食，以免营养和热量不足，影响预后，患者饮食恢复以后，常规MDI控制血糖在6.0～8.0mmol/L至伤口拆线出院，若条件允许再口服降糖围手术期的血糖。合并高血压者，入院后每天监测血压，血压在140/90 mmHg以下者继续服用以前的药物；血压160/10 mmHg以上患者，请心内科会诊，调整用药，使术前血压稳定在(150～160)/(90～100)mmHg后即可手术。此外，糖尿病病人细胞和体液免疫功能下降，组织修复能力减弱，致手术切口及创面愈合能力下降，术后易发生手术切口不愈合及继发感染[3]，糖尿病病人术后应平稳控制好血糖，并应用广谱高效的抗生素以减少潜在感染的危险。同时注意防止及时治疗、电解质紊乱和酸碱失衡；注意预防监测心血管、肾脏并发症的发生。
, 百拇医药
2.2 手术时期的选择 (1)对于慢性胆囊炎无急性发作，无其他并发症者待血糖控制后手术治疗。(2)对于急性胆囊炎胆石症或慢性胆囊炎胆石症急性发作者应分情况予以急诊手术或择期手术。由于老年人病变发展隐匿，感染不易控制，胆囊在发病后易发生坏疽、穿孔，合并症多，以及手术耐受性较低等临床特点，我们认为对老年急性胆囊炎行手术治疗既要慎重，又要持积极的态度。我们的体会是：年龄并不是确定是否手术的决定因素，高血糖也非不能手术，只要充分做好术前准备，术中、术后加强监护，调整好血糖，对于胆囊切除这样的手术一般老年人是能够耐受的；我们主张(1)对于B超检查提示胆囊肿大、胆囊壁双层、胆囊颈部结石者、胆总管增粗伴有腹痛明显、黄疸、发热者及腹部压痛明显伴有肌紧张、反跳痛者，应在术前准备后立即手术；(2)对于经抗感染、解痉、降糖、对症等治疗48h腹痛不能缓解，体检腹部压痛加重，出现肌紧张、反跳痛者，体温升高、血白细胞不降反升者，复查B超查胆囊肿大加重或胆囊壁水肿加重者或胆囊颈部结石无移位，也应及时手术；(3)对于无明显急诊手术指征的仍主张先保守治疗，待身体调养好以后再行择期手术。
, 百拇医药
2.3 手术方式的选择 单纯胆囊切除术适合于慢性胆囊炎无急性发作的患者和急性胆囊炎或慢性胆囊炎急性发作的患者，胆囊解剖仍清楚。对于手术耐受性差，合并有心、肺、肾并发症重的宜行胆囊造口术；对于无法造口，局部解剖又不清楚的，不能行单纯切除术，宜行部分切除术。胆总管探查手术前有胆总管探查指征的手术。
参考文献:
[1]黎介寿.手术学全集·普通外科卷.北京：人民军医出版社，1996，670-679.
[2] 黄洁夫.腹部外科学.北京：人民卫生出版社，2001，226.
[3] 禚元清，张晓慧，茹东跃.糖尿病病人腹腔胆囊切除术的围手术期治疗(附200例临床观察).吉林医学，2005，26(2)：128-129., http://www.100md.com(肖云龙 丁志国 叶国生)