新式剖宫产术后盆腔血肿诊治探讨
【摘要】目的：探讨新式剖宫产术后盆腔血肿的诊断、治疗及预防措施。方法：对本院1999年7月～2007年7月1581例剖宫产术后发生盆腔血肿的3例患者资料进行回顾性分析。结果：新式剖宫产术后盆腔血肿的发生率为0.18%，2例行剖腹探查术，1例行保守治疗，效果满意。结论：提高剖宫产操作技术，可减少血肿的发生。一旦发生及早B超检查确诊，血肿较大时，行剖腹探查术，血肿较小时，采用保守治疗。
【关键词】新式剖宫产术；盆腔血肿；剖腹探查术
【中图分类号】R711.33
【文献标识码】A 【文章编号】1009-6019(2008)-04-0041-2
新式剖宫产术具有手术时间短，损伤少，出血少，操作简便，切口美观，有利于腹壁肥胖者脂肪层愈合等特点， 自1997年传入我国后被迅速推广、普及，各地积累了不少经验，也遇到了一些问题。随着剖宫产率的迅速升高，手术并发症越来越受到重视，盆腔血肿是剖宫产术常见的并发症之一，也是剖宫产术感染率增加的原因之一。虽然由于技术水平的不断进步和医疗条件的提高，剖宫产的并发症发生率有所下降，但是，新式剖宫产术对麻醉效果要求高，加之对子宫下段切口的改良、子宫下段形成的程度以及术者的手法和胎儿等诸多因素的影响，剖宫产术后盆腔血肿发生率依然存在。本文收集了自2000-07——2008-07在本院行剖宫产术者1581例，其中3例发生了盆腔血肿(占0.18%)，兹报告如下：
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1 临床资料
1.1 一般情况 本组资料中，年龄19~37岁，平均27.8岁；均为初产妇，孕周38—43周；发现盆腔血肿的时间为剖宫产术后6小时—3天，其中1例经直接手术处理，2例经B超检查证实。
1.2手术方式 3例盆腔血肿患者均采用子宫下段剖宫产术，进腹后，打开子宫膀胱腹膜返折，分离子宫膀胱间隙，于子宫下段肌层中央切开2~3cm，向两侧撕开或用子宫剪剪开子宫肌层10~12cm，娩出胎儿，胎盘娩出后清理宫腔后用爱惜康可吸收肠线单层连续锁边缝合子宫肌层，接着间断缝合浆膜层，检查创面无出血后，常规缝合腹壁各层。
1.3 临床表现及诊断 第1例患者于剖宫产术后出现发热，体温38℃左右，最高达39.8℃，于术后3~4d体温明显上升，38~39℃，术后3天血红蛋白下降至52g/L(术前血红蛋白110g/L)，白细胞12.3×109/L，中性0.82。术后5天，腹部触及宫底平脐，行妇科检查发现下腹包块约12cm×10cm×10cm大小偏右，不活动，遂行B超检查，于子宫右前、膀胱后及阔韧带处发现囊性占位约15cm×12cm×11cm，提示返折腹膜及阔韧带血肿。穿刺抽出暗红色不凝血约100ml，因血肿机化不易抽吸，加之患者高热不退，肿块较大、吸收困难，遂行剖腹探查，术中见子宫下段切口无活动出血，刀口愈合，在子宫右侧发现一闭合包块似大儿头大小，试穿抽出不凝血，即刺破血肿扩大切口，清出陈旧血块及血液约660ml，行血肿囊腔冲洗，放置橡皮管引流，4天拔除引流管，3天后体温降为正常，术后12天拆除腹壁缝线，刀口愈合。
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第2例患者术后6小时发现其小便尿少50 ml，且为血尿，心电监护示T37.2℃，P126次/分，R24次/分，BP80/50mmHg， 下腹部明显隆起，按压切口附近有淡红色液体流出，并见气泡冒出，考虑腹腔内有继续出血，在妇产科医师，泌尿科医师配合下行剖腹探查术，术中见子宫反折腹膜明显膨隆，切口至左侧子宫静脉丛处，左侧阔韧带和左骨盆漏斗韧带、左输卵管均呈紫蓝色，清理部分血肿，充分暴露视野，见子宫动脉分支一小血管有活动性出血，行子宫动脉断端结扎术，查无继续出血，输尿管蠕动好，关腹并行腹腔引流。术中清出血液及血块约1000 ml，输同型浓缩血细胞悬液1200 ml。术后患者转病房监测，体温高达39~40℃，持续2天，经过积极抗感染等治疗后，体温恢复正常，腹部切口愈合良好。
第3例患者为前鞘下血肿，术后病人无明显症状，偶诉切口处隐痛，常被误认为宫缩痛。但病人有低热，即手术第3天以后体温在38℃左右，术后3天血红蛋白101g/L(术前血红蛋白110g/L)，白细胞10.2×109/L，中性0.72，切口处无红、肿、硬结，仅局部饱满，轻压痛，又误认为收缩之子宫。为查明发热原因，术后6天行腹壁B超检查，见腹壁下与增大的子宫前(与子宫分开)有一纵行12×2.5cm血肿，考虑为前鞘下血肿，一方面加用广谱抗生素，选择头孢类加甲硝唑治疗，辅以局部热敷、微波等手段，促其早日消散。术后15天，血肿自然吸收，无后遗症。
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2 讨论
2.1 子宫切口血肿的预防 最常见的是直径小于4cm的小血肿，分布于切口上、下及两侧，有浆膜下血肿、肌壁间血肿及黏膜下血肿，常因小血管断裂而形成，术中及时发现予结扎止血即可。新式剖宫产术在切开子宫下段切口时，不分离宫颈与膀胱间的疏松组织，不下推膀胱，因此必须警惕切口下方血肿损伤膀胱的可能。综合考虑胎儿大小、胎方位、先露下降情况等因素，估计娩头困难且麻醉效果不佳时，可采取传统剖宫产术腹壁纵切口或子宫下段横切口加“⊥”型竖切，以足牵引娩出胎儿，避免子宫切口血肿，也可避免经阴道上推胎头可能引起胎儿脑幕撕裂，颅骨骨折的危险[1]。如已行了新式剖宫产术子宫横切口，可于横切口上做“L”型竖切，以足牵引娩出胎儿以避免子宫切口血肿，尤其是下段形成差者更需要如此处理。子宫切口撕裂，继发性出血，是腹腔血肿形成的原因。切开子宫浆肌层后，可将撕拉法改为用子宫剪向两侧弧形向外向上方剪开，这样切口整齐，且不易向下方延伸，出血少；剖宫产时子宫切口不能超越两侧圆韧带根部垂直线处，因两侧阔韧带静脉丛非常丰富，子宫下段两侧也是子宫动脉及子宫动脉分支的地方，手术时应注意检查子宫切口两侧缘，彻底止血；并在缝合返折腹膜以前需仔细检查子宫创面及子宫膀胱间隙，无渗血后再缝合返折腹膜(即子宫浆膜层)；清理腹腔检查双附件时，顺着阔韧带向下方贴着子宫侧壁触摸，看是否有明显增宽增厚的区域，以便术中及时发现血肿而采取措施；缝合子宫进针时，不要来回反复，避免扎进血管引起出血，并且造成漏缝。
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2.2 下腹横切口剖宫产前鞘下血肿的预防 下腹横切口较之纵切口腹壁组织分离面积大，术中常能在切口上缘的前鞘背面看见数根血管断端。因皮肤、皮下组织及前鞘为横裂，肌肉为纵裂，故术后在前鞘下形成约15×10cm2的潜在腔隙、易积血、积液，且术中离断的血管可能在术后重新开放出血。故术中应仔细止血，不论有无活动性出血都应结扎组织及血管断端，在直视下缝合。
2.3 盆腔血肿的发生与患者的自身情况有关 术前有胎膜早破和产程发动后多次肛查、阴检等情况，术前已有感染倾向的未予抗生素治疗，病人有肥胖、咳嗽、水肿、妊高征、ICP及切口疤痕等情况成为切口血肿的主要高危因素[2]。本文第二例患者产程发动后多次肛查、阴检，第三例病人有肥胖及切口疤痕存在，都是形成切口血肿的主要诱因。笔者认为术前未用抗生素或有感染倾向者，应给予抗生素控制感染。
2.4 术后观察 术后应定期复查腹部B超，动态观察腹腔情况，密切观察生命体征及时发现和处理问题。手术后腹部触诊，叩诊极为重要，尤其在对病情不是很了解的情况下，应严密观察病情进展，一旦发生及早B超检查确诊，血肿较大时，行剖腹探查术，血肿较小时，采用保守治疗，效果满意。
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2.5 医者无小事 作为产科临床医生必须具备高度责任心，严格控制剖宫产手术指征，熟练掌握手术技巧，杜绝粗暴操作，严密观察病情的发生、发展，兹以防止手术并发症，避免不必要的医疗纠纷。
参考文献:
[1]盛梅.新式剖宫产术娩头困难197例分析[J]，实用妇产科杂志，2002，18(1):54.
[2]Olsen MA， Butler AM， Willers DM. Risk factors for surgical site infection after low transverse cesarean section. Infect Control Hosp Epidemiol， 2008 Jun;29(6):477-84., 百拇医药(张 军 钟 翼)
【关键词】新式剖宫产术；盆腔血肿；剖腹探查术
【中图分类号】R711.33
【文献标识码】A 【文章编号】1009-6019(2008)-04-0041-2
新式剖宫产术具有手术时间短，损伤少，出血少，操作简便，切口美观，有利于腹壁肥胖者脂肪层愈合等特点， 自1997年传入我国后被迅速推广、普及，各地积累了不少经验，也遇到了一些问题。随着剖宫产率的迅速升高，手术并发症越来越受到重视，盆腔血肿是剖宫产术常见的并发症之一，也是剖宫产术感染率增加的原因之一。虽然由于技术水平的不断进步和医疗条件的提高，剖宫产的并发症发生率有所下降，但是，新式剖宫产术对麻醉效果要求高，加之对子宫下段切口的改良、子宫下段形成的程度以及术者的手法和胎儿等诸多因素的影响，剖宫产术后盆腔血肿发生率依然存在。本文收集了自2000-07——2008-07在本院行剖宫产术者1581例，其中3例发生了盆腔血肿(占0.18%)，兹报告如下：
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1 临床资料
1.1 一般情况 本组资料中，年龄19~37岁，平均27.8岁；均为初产妇，孕周38—43周；发现盆腔血肿的时间为剖宫产术后6小时—3天，其中1例经直接手术处理，2例经B超检查证实。
1.2手术方式 3例盆腔血肿患者均采用子宫下段剖宫产术，进腹后，打开子宫膀胱腹膜返折，分离子宫膀胱间隙，于子宫下段肌层中央切开2~3cm，向两侧撕开或用子宫剪剪开子宫肌层10~12cm，娩出胎儿，胎盘娩出后清理宫腔后用爱惜康可吸收肠线单层连续锁边缝合子宫肌层，接着间断缝合浆膜层，检查创面无出血后，常规缝合腹壁各层。
1.3 临床表现及诊断 第1例患者于剖宫产术后出现发热，体温38℃左右，最高达39.8℃，于术后3~4d体温明显上升，38~39℃，术后3天血红蛋白下降至52g/L(术前血红蛋白110g/L)，白细胞12.3×109/L，中性0.82。术后5天，腹部触及宫底平脐，行妇科检查发现下腹包块约12cm×10cm×10cm大小偏右，不活动，遂行B超检查，于子宫右前、膀胱后及阔韧带处发现囊性占位约15cm×12cm×11cm，提示返折腹膜及阔韧带血肿。穿刺抽出暗红色不凝血约100ml，因血肿机化不易抽吸，加之患者高热不退，肿块较大、吸收困难，遂行剖腹探查，术中见子宫下段切口无活动出血，刀口愈合，在子宫右侧发现一闭合包块似大儿头大小，试穿抽出不凝血，即刺破血肿扩大切口，清出陈旧血块及血液约660ml，行血肿囊腔冲洗，放置橡皮管引流，4天拔除引流管，3天后体温降为正常，术后12天拆除腹壁缝线，刀口愈合。
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第2例患者术后6小时发现其小便尿少50 ml，且为血尿，心电监护示T37.2℃，P126次/分，R24次/分，BP80/50mmHg， 下腹部明显隆起，按压切口附近有淡红色液体流出，并见气泡冒出，考虑腹腔内有继续出血，在妇产科医师，泌尿科医师配合下行剖腹探查术，术中见子宫反折腹膜明显膨隆，切口至左侧子宫静脉丛处，左侧阔韧带和左骨盆漏斗韧带、左输卵管均呈紫蓝色，清理部分血肿，充分暴露视野，见子宫动脉分支一小血管有活动性出血，行子宫动脉断端结扎术，查无继续出血，输尿管蠕动好，关腹并行腹腔引流。术中清出血液及血块约1000 ml，输同型浓缩血细胞悬液1200 ml。术后患者转病房监测，体温高达39~40℃，持续2天，经过积极抗感染等治疗后，体温恢复正常，腹部切口愈合良好。
第3例患者为前鞘下血肿，术后病人无明显症状，偶诉切口处隐痛，常被误认为宫缩痛。但病人有低热，即手术第3天以后体温在38℃左右，术后3天血红蛋白101g/L(术前血红蛋白110g/L)，白细胞10.2×109/L，中性0.72，切口处无红、肿、硬结，仅局部饱满，轻压痛，又误认为收缩之子宫。为查明发热原因，术后6天行腹壁B超检查，见腹壁下与增大的子宫前(与子宫分开)有一纵行12×2.5cm血肿，考虑为前鞘下血肿，一方面加用广谱抗生素，选择头孢类加甲硝唑治疗，辅以局部热敷、微波等手段，促其早日消散。术后15天，血肿自然吸收，无后遗症。
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2 讨论
2.1 子宫切口血肿的预防 最常见的是直径小于4cm的小血肿，分布于切口上、下及两侧，有浆膜下血肿、肌壁间血肿及黏膜下血肿，常因小血管断裂而形成，术中及时发现予结扎止血即可。新式剖宫产术在切开子宫下段切口时，不分离宫颈与膀胱间的疏松组织，不下推膀胱，因此必须警惕切口下方血肿损伤膀胱的可能。综合考虑胎儿大小、胎方位、先露下降情况等因素，估计娩头困难且麻醉效果不佳时，可采取传统剖宫产术腹壁纵切口或子宫下段横切口加“⊥”型竖切，以足牵引娩出胎儿，避免子宫切口血肿，也可避免经阴道上推胎头可能引起胎儿脑幕撕裂，颅骨骨折的危险[1]。如已行了新式剖宫产术子宫横切口，可于横切口上做“L”型竖切，以足牵引娩出胎儿以避免子宫切口血肿，尤其是下段形成差者更需要如此处理。子宫切口撕裂，继发性出血，是腹腔血肿形成的原因。切开子宫浆肌层后，可将撕拉法改为用子宫剪向两侧弧形向外向上方剪开，这样切口整齐，且不易向下方延伸，出血少；剖宫产时子宫切口不能超越两侧圆韧带根部垂直线处，因两侧阔韧带静脉丛非常丰富，子宫下段两侧也是子宫动脉及子宫动脉分支的地方，手术时应注意检查子宫切口两侧缘，彻底止血；并在缝合返折腹膜以前需仔细检查子宫创面及子宫膀胱间隙，无渗血后再缝合返折腹膜(即子宫浆膜层)；清理腹腔检查双附件时，顺着阔韧带向下方贴着子宫侧壁触摸，看是否有明显增宽增厚的区域，以便术中及时发现血肿而采取措施；缝合子宫进针时，不要来回反复，避免扎进血管引起出血，并且造成漏缝。
, http://www.100md.com
2.2 下腹横切口剖宫产前鞘下血肿的预防 下腹横切口较之纵切口腹壁组织分离面积大，术中常能在切口上缘的前鞘背面看见数根血管断端。因皮肤、皮下组织及前鞘为横裂，肌肉为纵裂，故术后在前鞘下形成约15×10cm2的潜在腔隙、易积血、积液，且术中离断的血管可能在术后重新开放出血。故术中应仔细止血，不论有无活动性出血都应结扎组织及血管断端，在直视下缝合。
2.3 盆腔血肿的发生与患者的自身情况有关 术前有胎膜早破和产程发动后多次肛查、阴检等情况，术前已有感染倾向的未予抗生素治疗，病人有肥胖、咳嗽、水肿、妊高征、ICP及切口疤痕等情况成为切口血肿的主要高危因素[2]。本文第二例患者产程发动后多次肛查、阴检，第三例病人有肥胖及切口疤痕存在，都是形成切口血肿的主要诱因。笔者认为术前未用抗生素或有感染倾向者，应给予抗生素控制感染。
2.4 术后观察 术后应定期复查腹部B超，动态观察腹腔情况，密切观察生命体征及时发现和处理问题。手术后腹部触诊，叩诊极为重要，尤其在对病情不是很了解的情况下，应严密观察病情进展，一旦发生及早B超检查确诊，血肿较大时，行剖腹探查术，血肿较小时，采用保守治疗，效果满意。
, 百拇医药
2.5 医者无小事 作为产科临床医生必须具备高度责任心，严格控制剖宫产手术指征，熟练掌握手术技巧，杜绝粗暴操作，严密观察病情的发生、发展，兹以防止手术并发症，避免不必要的医疗纠纷。
参考文献:
[1]盛梅.新式剖宫产术娩头困难197例分析[J]，实用妇产科杂志，2002，18(1):54.
[2]Olsen MA， Butler AM， Willers DM. Risk factors for surgical site infection after low transverse cesarean section. Infect Control Hosp Epidemiol， 2008 Jun;29(6):477-84., 百拇医药(张 军 钟 翼)