骨髓检测在临床诊断中的具体应用
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【摘要】本文结合工作实际，对某医院在2000年至2008年进行的多例次骨髓检查作一分析,探讨其在临床诊断中的价值。
【关键词】骨髓像；疾病诊断；骨髓穿刺；骨髓活检
【中图分类号】R331.2+2
【文献标识码】A【文章编号】1009-6019(2008)-05-0046-2
对象和方法
全部均为某医院门诊及住院患者。其中男320例,女402例,年龄1~80岁,平均37.8岁。门诊患者221例,住院患者501例;血液科患者687例,其它科室患者35例。髂前穿刺635例,髂后穿刺87例。
结果
各类疾病的骨髓诊断见表1。
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各类型白血病112例,增生减低者10例。21例有“干抽”现象者,经活检证实为急性白血病。
多发性骨髓瘤6例,占0.8%,镜下均见不成熟浆细胞增多,可占有核细胞数的20%~70%。2例“干抽”者活检骨髓瘤细胞达80%。恶性组织细胞病5例,占0.7%。镜下以异常组织细胞增多为特点。由于细胞分布不均,有时一次难以确诊,本文5例均经2次以上穿刺证实。神经母细胞瘤骨髓转移1例,占0.1%。某些感染性疾病61例,占8.4%。因发热待查进行骨穿者50例,其中7例证实为疟疾;其他粒系增多,胞浆有中毒颗粒、空泡,结合骨髓培养及抗感染治疗有效证实为细菌感染。11例严重感染骨髓及血培养均证实为感染中毒症,血像可见粒细胞减少,骨髓粒系增生正常或增多但有成熟停滞及中毒样变。骨髓增生异常综合征56例,占7.7%,其中骨髓增生减低14例,增生活跃或明显活跃41例,增生极度活跃1例。难治性贫血(RA)10例,难治性贫血伴环状铁粒幼细胞(RAS)1例,难治性贫血伴原始细胞增多(RAEB)29例,难治性贫血伴原始细胞增多转变型(RAEB-t)16例。35例红系统有巨幼样变,粒系大多左移。单圆核巨核细胞、小巨核细胞多见。其中骨髓活检37例,红系巨幼样变均较突出。
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粒系幼稚前体细胞异常定位(ALIP)7例(RAEB 5例,RAEB-t 2例)。可见小圆核巨核细胞18例,伴有骨髓纤维化4例。缺铁性贫血317例,占43.9%,除典型成熟红细胞为低色素小细胞外,贮存铁缺如或减少,铁染色示铁粒幼细胞减少,平均为5%。溶血性贫血3例,占0.4%,红系明显增生大于50%,以中晚幼红增生为主,经生化及免疫学检查3例均确诊为自身免疫性溶贫。巨幼红细胞贫血7例,占0.9%,幼红细胞均大于40%,巨幼红细胞大于10%。粒系也有巨幼样变。再生障碍性贫血30例,占4.1%,急性型3例,多部位穿刺增生减低。慢性型27例,多部位穿刺增生程度不一,其中21例活检,非造血细胞和脂肪细胞大于60%。特发性血小板减少性紫癜78例,占10.8%。急性型11例,慢性型67例。巨核细胞均增多,以颗粒型巨核细胞为主,且形态异常,产血小板型巨核细胞减少。本组未见无巨核型血小板减少。有35例因白细胞及血小板轻度减少原因待查而作骨穿,骨髓未发现异常。
讨论
, http://www.100md.com 骨髓细胞形态学检查在血液病的诊断中有重要价值。可直接确诊各种类型白血病,并可发现多发性骨髓瘤、骨髓转移癌、恶组等[1]。根据骨髓细胞不同的增生度及形态变化提示贫血类疾病的病因诊断,如缺铁性、溶血性、再生障碍性贫血等[2]。但往往需要骨髓活检、血生化、内分泌、免疫学及细胞遗传学检查进一步确诊。如再生障碍性贫血,由于骨髓涂片易于受周围血液稀释影响,有时一、二次涂片检查难以正确反映造血情况,而骨髓活检对估计增生情况明显优于涂片,可确定诊断。近些年来国内外报道骨髓增生异常综合征(MDS)并不少见,MDS易与某些疾病相混淆,低增生性MDS与再障的鉴别是值得注意的课题[3]。
如果骨髓涂片增生减低,细胞数量(包括巨核细胞)减少,而活检显示巨核细胞数量并不减少,不能诊断为再障。如果骨髓活检有骨髓纤维化多提示MDS。MDS应与巨幼红细胞贫血鉴别。由于MDS红系病态改变中有类巨幼样变,有时与巨幼红细胞贫血难以鉴别。两者均可有轻度黄疸,血像三少,骨髓有巨幼样变。因此仔细观察红系和粒系的病态改变程度,尤其是巨核系统的病态改变,配合骨髓活检如果有ALIP、小巨核细胞、骨髓纤维化及试验治疗等对诊断MDS有帮助[4]。低增生性MDS与低增生性白血病应鉴别[5~7]。低增生性MDS中的RAEB/RAEB-t易与低增生性白血病相混淆。两者均有全血细胞减少,外周血很少有幼稚细胞,骨髓增生减低,而低增生性白血病骨髓原始细胞占非红系有核细胞中的0.30以上。
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有些急性白血病尤其是老年人,可由MDS转变而来,骨髓穿刺及活检常有MDS的特点,如红系增生,活检可见ALIP现象及小巨核细胞等,两者鉴别有一定困难,我们以穿刺中原始细胞数为标准。检查骨髓像的同时必须常规检查末梢血液涂片。有些疾病骨髓像相似而血像有区别,如溶血性贫血,缺铁性贫血。它们的骨髓涂片均呈红系增生,但血像却有区别。前者血像大红细胞增多,网织红细胞增多,可出现少许幼红细胞。后者成熟红细胞呈低色素、小细胞型。为了排除其它小细胞性贫血,应进一步作铁代谢检查以确诊。因发热待查或发热待查伴贫血作骨穿的不少见。如疟疾、组织胞浆菌病、感染性心内膜炎及结核病等,经细胞形态学及相关检查可排除血液病而明确诊断。
参考文献:
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[2]宋文秀,周振业.贫血基础与临床.天津:天津科学技术出版社,1994.289.
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[4]车春兰,杨崇礼,杨天楹,等.骨髓增生异常综合征与巨幼细胞贫血形态鉴别的探讨.实用内科杂志,1990,10:364.
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[6]Tuzuner N, Cox C, Rowe JM, et al. Bone marrow cellularity inmyeloid stem cell disorder: impact of age correction. Leuk Res,1994,11:559.
[7]姚尔固,徐世荣,董作仁,主编.新编白血病化疗学.天津:天津科学技术出版社,1999.188-189., http://www.100md.com(胡明林)