腹部闭合性外伤性小肠破裂59例临床分析
【摘要】目的：探讨治疗腹部闭合性外伤性小肠破裂的临床效果。方法：回顾性分析我院2007年 1月至 2008年12收治的59例腹部闭合性外伤性小肠破裂患者的临床资料，总结治疗不同类型腹部闭合性外伤性小肠破裂的措施。结果：59例腹部闭合性外伤性小肠破裂患者经手术治疗，治愈58例，术后并发切口感染3例，肺部感染2例，腹腔内感染2例，肠粘连梗阻1例，经积极治疗均痊愈出院，住院时间为7~28天，平均15.2天，死亡1例，死亡原因为感染性休克并多器官功能衰竭。结论：早期诊断，正确治疗是赢得腹部闭合性外伤性小肠破裂手术成功的关键，单纯肠破裂修补和部分小肠切除吻合均是治疗腹部闭合性外伤性小肠破裂的安全可行的措施。
【关键词】腹部闭合性；小肠破裂；单纯肠破裂修补
【中图分类号】R656.7 【文献标识码】A 【文章编号】1009-6019(2008)-06-0085-2
小肠破裂是腹部闭合性外伤的常见急症，通常合并有其它脏器损伤或休克时，容易造成误诊或漏诊，影响抢救的成功率。早期诊断，正确治疗是赢得腹部闭合性外伤性小肠破裂手术成功的关键，现将我院近年来收治的59例腹部闭合性外伤性小肠破裂患者的临床资料总结如下，分析治疗小肠破裂的最佳办法。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2007年 1月至 2008年12我院共收治腹部闭合性外伤性小肠破裂患者59例，其中男性41例，女性18例，年龄13~57岁，平均年龄37.4岁；致伤原因：交通事故伤17例(28.8%)，高空坠落伤9例(15.3%)，塌方、重物砸伤8例(13.6%)，斗殴打伤12例(20.3%)，牛角、钢管等撞击伤13例(22.0%)。伤后就诊时间：，小于1小时7例，1~6 小时 24例，6~12小时 22例，大于12小时 6例。
1.2 临床表现
59例患者均有不同程度的腹痛，伴恶心、呕吐17例，典型腹膜炎症状21例，体温升高13例，失血性休克 3例，中毒性休克2例，肠鸣音减弱3例。实验室检查：白细胞10.0x 109/L以上29例，中性细胞0.8以上23例，腹部B超检查39例，腹腔积液21例，阳性率为53.8%；腹部 x线检查23例，膈下游离气体15例，阳性率为65.2%；腹腔穿刺33例，共穿刺37例次，阳性24例，阳性率为72.7%。
1.3 小肠破裂情况
59例患者均行剖腹探查，术中发现空肠损伤30例，空回肠之间损伤 7例，回肠损伤 22例；l处小肠破裂42例，2处破裂9例，2处以上破裂7例，小肠横断1例；小肠破裂附近肠管及脏器都有不同程度的挫伤，合并肠系膜挫伤20例，后腹膜血肿11例、肝破裂17例、膀胱挫伤5例、骨盆骨折4例、肾挫伤 3例、脾破裂 13例、结肠破裂2例、肋骨骨折2例，十二指肠破裂 1例。
1.4 治疗方法
单纯肠破裂修补43例，部分小肠切除吻合16例；术后均常规行胃肠减压，其它合并伤根据损伤情况作相应处理，脾修补术3例，肋骨骨折手术2例，腹膜后血肿清除术11例，结肠修补2例，所有病例均行腹腔冲洗并放置引流。
2 结果
本组59例腹部闭合性外伤性小肠破裂患者经手术治疗，治愈58例，术后并发切口感染3例，肺部感染2例，腹腔内感染2例，肠粘连梗阻1例，经积极治疗均痊愈出院，住院时间为7~28天，平均15.2天，死亡1例，死亡原因为感染性休克并多器官功能衰竭。
3 讨论
腹部闭合性外伤性小肠破裂患者，诊断主要根据临床表现、腹部x线检查、腹部B超检查及腹腔穿刺，诊断过程中严密注意患者的生命体征及腹部体征变化，以免造成误诊、漏诊的情况，但是如果闭合性外伤性小肠破裂患者的受损肠管裂口较小，特别是直径不到1 cm的小肠破裂，常被外翻的黏膜、凝血块及食物残渣堵塞破口，或被相邻肠壁及大网膜覆盖，使肠破裂口封闭，伤后早期肠蠕动差，肠内容物暂不外溢，当堵塞物脱落或肠功能恢复后，患者才出现相应的症状及体征。还有的患者因为外伤作用使肠管全层或分层裂伤，或形成肠壁间血肿，因损伤后肠腔内积气，肠壁缺损处小血管痉挛或栓塞，从而引起迟发性穿孔和腹膜炎，也可影响早期诊断。对于合并其他脏器损伤，如腹腔内积血可掩盖肠道损伤的症状，对颅脑损伤特别是昏迷及休克患者，更容易漏诊。合并骨盆骨折的疼痛，椎骨骨折的截瘫也会干扰早期对闭合性肠破裂的正确诊断。结合上述多种因素，特别是闭合性小肠破裂又缺乏特异性检查方法，加之接诊医生警惕性不高，以至于临床上延迟诊断，从而延误治疗。
早期正确诊断是减少小肠破裂病人残废的关键，可明显降低死亡率。首先，要详细询问患者的受伤经过，包括外伤性质，作用部位，方向，作用力大小、速度，受伤当时的反应及伤后症状等。全面仔细反复腹部查体，尤其要注意肠鸣音的变化。腹部x线检查发现气腹是消化道穿孔的有力证据。本组患者腹部 x线检查23例，膈下游离气体15例，阳性率为65.2%，但是如果肠袢间相互粘连靠拢及纤维蛋白粘连一时堵塞破裂口，会造成假阴性的结果，因此，未发现膈下游离气体的患者也不能就此排除小肠破裂的可能性。腹部B超检查对腹腔实质脏器破裂等合并伤诊断意义确切，对外伤后腹痛持续加重且 B超探及原因不明的腹盆腔积液往往要警惕肠破裂的可能。本组患者腹部B超检查39例，腹腔积液21例，阳性率为53.8%；腹腔穿刺对于判断腹腔内脏器有无损伤和哪类脏器损伤都有很大价值，通过抽取腹水进行化验检查，明确腹水的性质，协助诊断腹腔内脏器有无损伤，本组患者腹腔穿刺33例，共穿刺37例次，阳性24例，阳性率为72.7%。
原则上对于小肠破裂应及时确诊及时手术探查[1]。手术探查可采用右中腹探查切口，可从最初发现穿孔的部位开始，做好标记，分别往上、下方向检查，发现贯通伤时应仔细寻找有否其它部位损伤，其中易被忽略的一个位置是肠系膜缘。对于合并多脏器损伤的情况，应全面细心探查，特别是腹膜后脏器(十二指肠、胰腺)，如果发现网膜、系膜及脏器浆膜表面有皂化斑，以及系膜根部、十二指肠、小网膜囊及后腹膜等处血肿，均要探查胰腺。如见十二指肠附近、腹膜后或胃大弯附近组织有血肿、胆汁染色、积气等征象应仔细探查十二指肠以免漏诊。目前，腹腔镜探查还可以帮助选择最合理的剖腹探查切口，减少手术创伤，避免了切口的盲目性，最大限度地缩短切口的长度，降低开腹手术因切口选择不当而导致的操作困难和手术难度增加；对腹腔脏器扰动较小，创伤相对较小，术后康复较快，住院时间相对缩短，医疗费用相应减轻，可以根据病情选择应用[3]。本组患者小肠破裂附近肠管及脏器都有不同程度的挫伤，合并肠系膜挫伤20例，后腹膜血肿11例、肝破裂17例、膀胱挫伤5例、骨盆骨折4例、肾挫伤 3例、脾破裂 13例、结肠破裂2例、肋骨骨折2例，十二指肠破裂 1例。其手术原则是尽可能保存有生机的组织，恢复生理通道，缩短手术时间，减少再损伤的发生。手术治疗力求术式简单确切[2]，术中吸净脓性液，减少毒素 的吸收，腹腔广泛冲洗，冲洗液中加入稀碘，放置 1～2根有效引流条，术后加强抗炎、营养支持治疗。目前对于腹腔引流仍有争议，有人认为引流得当，有助手术后恢复；如引流不当，或未引流，可以引起严重后果。肠破裂后常引起腹腔污染，破裂时间越长，污染就越重。本组病例均行腹腔冲洗并放置引流，治疗效果良好。对于大多数患者可行单纯修补术，下列情况者宜行肠切除吻合术：破裂超过肠管周径2/3者，直接缝合会造成肠管狭窄；肠管上有相距较近的多处破裂口；肠破裂合并肠系膜损伤，影响该段肠管血运；肠管内或系膜缘有大血肿。选择合适的术式是降低外伤性小肠破裂病死率的重要因素。本组59例患者单纯肠破裂修补43例，部分小肠切除吻合16例，未发生肠瘘等情况，除1例感染性休克并多器官功能衰竭死亡外，其余患者全部治愈出院。显示单纯肠破裂修补和部分小肠切除吻合均是治疗腹部闭合性外伤性小肠破裂的安全可行的措施。
参考文献：
[1] 李转牢，刘红杰.小肠破裂 1 8例的临床分析.中华综合临床医学杂志，2005，7(11)：934-935.
[2] 阮华，刘平，沈林森.迟发性外伤性小肠破裂的诊治对策.现代中西医结合杂志，2007，16(30)：4481-4482.
[3]舒亦斌.腹腔镜在腹部外伤中的应用.浙江临床医学，2007，9(7)：938., http://www.100md.com(杜文波)
【关键词】腹部闭合性；小肠破裂；单纯肠破裂修补
【中图分类号】R656.7 【文献标识码】A 【文章编号】1009-6019(2008)-06-0085-2
小肠破裂是腹部闭合性外伤的常见急症，通常合并有其它脏器损伤或休克时，容易造成误诊或漏诊，影响抢救的成功率。早期诊断，正确治疗是赢得腹部闭合性外伤性小肠破裂手术成功的关键，现将我院近年来收治的59例腹部闭合性外伤性小肠破裂患者的临床资料总结如下，分析治疗小肠破裂的最佳办法。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2007年 1月至 2008年12我院共收治腹部闭合性外伤性小肠破裂患者59例，其中男性41例，女性18例，年龄13~57岁，平均年龄37.4岁；致伤原因：交通事故伤17例(28.8%)，高空坠落伤9例(15.3%)，塌方、重物砸伤8例(13.6%)，斗殴打伤12例(20.3%)，牛角、钢管等撞击伤13例(22.0%)。伤后就诊时间：，小于1小时7例，1~6 小时 24例，6~12小时 22例，大于12小时 6例。
1.2 临床表现
59例患者均有不同程度的腹痛，伴恶心、呕吐17例，典型腹膜炎症状21例，体温升高13例，失血性休克 3例，中毒性休克2例，肠鸣音减弱3例。实验室检查：白细胞10.0x 109/L以上29例，中性细胞0.8以上23例，腹部B超检查39例，腹腔积液21例，阳性率为53.8%；腹部 x线检查23例，膈下游离气体15例，阳性率为65.2%；腹腔穿刺33例，共穿刺37例次，阳性24例，阳性率为72.7%。
1.3 小肠破裂情况
59例患者均行剖腹探查，术中发现空肠损伤30例，空回肠之间损伤 7例，回肠损伤 22例；l处小肠破裂42例，2处破裂9例，2处以上破裂7例，小肠横断1例；小肠破裂附近肠管及脏器都有不同程度的挫伤，合并肠系膜挫伤20例，后腹膜血肿11例、肝破裂17例、膀胱挫伤5例、骨盆骨折4例、肾挫伤 3例、脾破裂 13例、结肠破裂2例、肋骨骨折2例，十二指肠破裂 1例。
1.4 治疗方法
单纯肠破裂修补43例，部分小肠切除吻合16例；术后均常规行胃肠减压，其它合并伤根据损伤情况作相应处理，脾修补术3例，肋骨骨折手术2例，腹膜后血肿清除术11例，结肠修补2例，所有病例均行腹腔冲洗并放置引流。
2 结果
本组59例腹部闭合性外伤性小肠破裂患者经手术治疗，治愈58例，术后并发切口感染3例，肺部感染2例，腹腔内感染2例，肠粘连梗阻1例，经积极治疗均痊愈出院，住院时间为7~28天，平均15.2天，死亡1例，死亡原因为感染性休克并多器官功能衰竭。
3 讨论
腹部闭合性外伤性小肠破裂患者，诊断主要根据临床表现、腹部x线检查、腹部B超检查及腹腔穿刺，诊断过程中严密注意患者的生命体征及腹部体征变化，以免造成误诊、漏诊的情况，但是如果闭合性外伤性小肠破裂患者的受损肠管裂口较小，特别是直径不到1 cm的小肠破裂，常被外翻的黏膜、凝血块及食物残渣堵塞破口，或被相邻肠壁及大网膜覆盖，使肠破裂口封闭，伤后早期肠蠕动差，肠内容物暂不外溢，当堵塞物脱落或肠功能恢复后，患者才出现相应的症状及体征。还有的患者因为外伤作用使肠管全层或分层裂伤，或形成肠壁间血肿，因损伤后肠腔内积气，肠壁缺损处小血管痉挛或栓塞，从而引起迟发性穿孔和腹膜炎，也可影响早期诊断。对于合并其他脏器损伤，如腹腔内积血可掩盖肠道损伤的症状，对颅脑损伤特别是昏迷及休克患者，更容易漏诊。合并骨盆骨折的疼痛，椎骨骨折的截瘫也会干扰早期对闭合性肠破裂的正确诊断。结合上述多种因素，特别是闭合性小肠破裂又缺乏特异性检查方法，加之接诊医生警惕性不高，以至于临床上延迟诊断，从而延误治疗。
早期正确诊断是减少小肠破裂病人残废的关键，可明显降低死亡率。首先，要详细询问患者的受伤经过，包括外伤性质，作用部位，方向，作用力大小、速度，受伤当时的反应及伤后症状等。全面仔细反复腹部查体，尤其要注意肠鸣音的变化。腹部x线检查发现气腹是消化道穿孔的有力证据。本组患者腹部 x线检查23例，膈下游离气体15例，阳性率为65.2%，但是如果肠袢间相互粘连靠拢及纤维蛋白粘连一时堵塞破裂口，会造成假阴性的结果，因此，未发现膈下游离气体的患者也不能就此排除小肠破裂的可能性。腹部B超检查对腹腔实质脏器破裂等合并伤诊断意义确切，对外伤后腹痛持续加重且 B超探及原因不明的腹盆腔积液往往要警惕肠破裂的可能。本组患者腹部B超检查39例，腹腔积液21例，阳性率为53.8%；腹腔穿刺对于判断腹腔内脏器有无损伤和哪类脏器损伤都有很大价值，通过抽取腹水进行化验检查，明确腹水的性质，协助诊断腹腔内脏器有无损伤，本组患者腹腔穿刺33例，共穿刺37例次，阳性24例，阳性率为72.7%。
原则上对于小肠破裂应及时确诊及时手术探查[1]。手术探查可采用右中腹探查切口，可从最初发现穿孔的部位开始，做好标记，分别往上、下方向检查，发现贯通伤时应仔细寻找有否其它部位损伤，其中易被忽略的一个位置是肠系膜缘。对于合并多脏器损伤的情况，应全面细心探查，特别是腹膜后脏器(十二指肠、胰腺)，如果发现网膜、系膜及脏器浆膜表面有皂化斑，以及系膜根部、十二指肠、小网膜囊及后腹膜等处血肿，均要探查胰腺。如见十二指肠附近、腹膜后或胃大弯附近组织有血肿、胆汁染色、积气等征象应仔细探查十二指肠以免漏诊。目前，腹腔镜探查还可以帮助选择最合理的剖腹探查切口，减少手术创伤，避免了切口的盲目性，最大限度地缩短切口的长度，降低开腹手术因切口选择不当而导致的操作困难和手术难度增加；对腹腔脏器扰动较小，创伤相对较小，术后康复较快，住院时间相对缩短，医疗费用相应减轻，可以根据病情选择应用[3]。本组患者小肠破裂附近肠管及脏器都有不同程度的挫伤，合并肠系膜挫伤20例，后腹膜血肿11例、肝破裂17例、膀胱挫伤5例、骨盆骨折4例、肾挫伤 3例、脾破裂 13例、结肠破裂2例、肋骨骨折2例，十二指肠破裂 1例。其手术原则是尽可能保存有生机的组织，恢复生理通道，缩短手术时间，减少再损伤的发生。手术治疗力求术式简单确切[2]，术中吸净脓性液，减少毒素 的吸收，腹腔广泛冲洗，冲洗液中加入稀碘，放置 1～2根有效引流条，术后加强抗炎、营养支持治疗。目前对于腹腔引流仍有争议，有人认为引流得当，有助手术后恢复；如引流不当，或未引流，可以引起严重后果。肠破裂后常引起腹腔污染，破裂时间越长，污染就越重。本组病例均行腹腔冲洗并放置引流，治疗效果良好。对于大多数患者可行单纯修补术，下列情况者宜行肠切除吻合术：破裂超过肠管周径2/3者，直接缝合会造成肠管狭窄；肠管上有相距较近的多处破裂口；肠破裂合并肠系膜损伤，影响该段肠管血运；肠管内或系膜缘有大血肿。选择合适的术式是降低外伤性小肠破裂病死率的重要因素。本组59例患者单纯肠破裂修补43例，部分小肠切除吻合16例，未发生肠瘘等情况，除1例感染性休克并多器官功能衰竭死亡外，其余患者全部治愈出院。显示单纯肠破裂修补和部分小肠切除吻合均是治疗腹部闭合性外伤性小肠破裂的安全可行的措施。
参考文献：
[1] 李转牢，刘红杰.小肠破裂 1 8例的临床分析.中华综合临床医学杂志，2005，7(11)：934-935.
[2] 阮华，刘平，沈林森.迟发性外伤性小肠破裂的诊治对策.现代中西医结合杂志，2007，16(30)：4481-4482.
[3]舒亦斌.腹腔镜在腹部外伤中的应用.浙江临床医学，2007，9(7)：938., http://www.100md.com(杜文波)