改良Mikkard法修复单侧唇裂的临床研究
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【摘要】目的:探讨改良Millard法修复单侧唇裂的临床疗效。方法：随机选取伴或不伴腭裂的单侧唇裂患者46例, 采用改良Millard法进行手术修复。手术定点设计，在手术后上唇中线上，摒弃环鼻翼切口，鼻翼外脚内收依靠软骨外脚基部与肌肉C瓣缝合。结果：46例单侧唇裂患者修复术后,手术瘢痕基本和健侧天然标志线相对称,双侧唇高相等、唇弓饱满、红唇圆滑、外形满意。结论：Millard法单侧唇裂修复术适度改良后设计明确,有利于减轻术后常见的畸形，可达满意手术修复效果。
【关键词】唇裂；Mi1lard唇裂修复术；手术改良
【中图分类号】R782.2+1
【文献标识码】A
【文章编号】1009-6019(2009)-01-0006-2
唇裂是常见的先天性畸形,尤以单侧唇裂更为多见, 手术修复方法多样,目前段临床上较多采用的Millard唇裂修复术式, ,因其最大限度保留了正常组织和人中结构,合乎生理性修复原则,而为临床上广泛采用。Millard法的最大优点是不仅最大限度地保存了唇部自然的解剖结构，而且使修复更符合生理要求。唇裂的修复历来是提倡生理功能和外形美观并重原则，即不仅将裂隙缝合修补而且还将异常者的唇肌恢复至正常位置，并正常连接，在外形美学方面，应该达到唇部和鼻部的自然美。为追求唇裂术后的修复效果,经过长期的临床实践手术方法不断改进,以Millard法为代表的单侧唇裂修复术。我院自2006年6月～2008年6月，对46例单侧唇裂患者采取了改良Millard法治疗，取得了良好的效果，现总结资料报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 在2006年6月～2008年6月我院口腔科收治的唇腭裂患者中随机选择46例伴或不伴腭裂的单侧唇裂患者，伴腭裂者存年龄5个月后同期手术修复腭裂。46例中，不全性唇裂14例，其中2例伴有腭裂，5例伴牙槽突裂：完伞性唇裂33例，其中28例伴腭裂，33例伴牙楷突裂：男性37例，女性9例；年龄6个月～8岁，平均(1.8±0.5)岁，完全性唇裂裂隙鼻底处宽度为12～25mm，平均145mm。唇裂手术耗时30～60min，平均45min，出血量5～15mL。
1.2 手术方法
1.2.1 手术设计及定点(如图1)先标记出内眦连线，作为水平基准，经此线段中点的垂线为垂直基准，确立手术参照系。推动牵拉唇、鼻软组织，明确人中嵴、人中凹、星状结节、堤状隆起的位置和范围，明确天然解剖标志，保留后用于重建。其中4点按照唇峰口角距、干唇黏膜由最宽处开始变窄两个标准初步定点后取均值，并注意双侧唇峰口角距相差在2mm内：5点定在鼻小柱基底中点；回切终点x定在5~2连线上，5点下方2mm左右，术中可据3点下降情况，适当改变切口长度。5~3连线下2/3段力求和健侧人中嵴左右对称，以5~3~2连线所成内角和健侧人中嵴与1~2所成内角的大小一致为标准。标记干湿唇交界线全程，在近裂隙处设计包含全部干唇黏膜的三角形黏膜肌瓣。
1.2.2 手术操作 切开皮肤达肌层表面后，即套脱解剖口轮匝肌，患侧解剖范围达鼻翼外脚至口角连线，健侧以不破坏健侧人中嵴、人中凹为原则，切断与前鼻棘、梨状孔的异常附着，使肌肉向下旋转达水平位置。制备以鼻中隔-鼻小柱基部为带的皮肤C瓣和深面稍小的肌肉C瓣。肌肉C瓣向上旋转，纠正鼻小柱的偏斜，内收鼻翼外脚，加强鼻底，辅助鼻堤成型。完成口轮匝肌解剖后，观察3点下降的程度，适度在皮肤上回切，以轻柔牵拉下3点低于1点0.5mm时停止。回切日寸注意使5~X始终保持在上唇中线上。皮肤C瓣向外下旋转，用于修补回切形成的缺隙。B瓣皮肤依照对侧适度修整边缘。肌肉、皮肤均逆向缝合。口腔黏膜存肌环重建前先行对位缝合。唇红部分以红线为标志，在患侧制成包含全部干唇黏膜的三角形黏膜肌瓣，插入健侧沿红线切开形成的缺隙，恢复红线的连续，修复唇红干唇部分。余留的湿唇黏膜肌肉组织修剪成“Z”字瓣修复湿唇音B分，覃建唇珠。鼻畸形严重者作早期非开放切口、鼻大翼软骨皮肤下潜行分离和悬吊复位，术后胶管辅助成型1个月。
2 结果
46例单侧唇裂患者运用改良Mi11ard法唇裂修复术后1年，多数患者双侧唇高视觉无差异，皮肤瘢痕和健侧天然标志线相对称，近似于人中嵴，人中凹可辨；唇红缘、干湿唇交界线连续，无湿唇黏膜外翻，唇珠大小适度：鼻小柱居中无偏斜，患侧鼻堤可辨，鼻翼一颊面角对称：鼻底、唇红缘、干湿唇交界线对称，相互协调：手术效果满意。
3 讨论
3.1Mi11ard式唇裂修复术最大限度地保留了原解剖标志，并重建缺失的解剖形态，是一不中更加接近正常的生理性修复，应用广泛[1]，但术后多有患侧唇峰点下降不充分、患侧唇高不足的缺陷，因而对此方法做出各种改良以完善手术效果，导致Millard唇裂修复术手术设计有多种变化，手术中还能不断调整。故设计定点除1、2、3点恒定外.其他标志点的设计变化较大。近年来4点(患侧唇峰点)的设计也存对双侧上唇口角唇峰距不等，上唇患侧宽度不足的唇裂二期患者的治疗总结中得到了统一：按照唇峰口角距、干唇黏膜由最宽处开始变窄2个标准初步定点后取平均值，并注意双侧唇峰口角距相差在2mm内，来确定4点位置，欲在初期手术时即保证上唇左右宽度的对称。
3.2 X点回切的优缺点
Nondhorf认为X点回切会增加缝合的困难，提出不做X点回切。遇3点下降不足时，设计了3点上方沟状线上的微小三角瓣，协助3点的下降。但上唇下半部分的细微结构是上唇形态最为生动的部分，也是唇裂修复术后最被人关注的区域[3]。在经过改良使术后皮肤瘢痕集中在远离唇红缘的鼻底下方，唇峰点上方的白唇瘢痕大部分模拟重建患侧人中嵴，仅存鼻小柱下方有一微小的横切口瘢痕左右不对称。而且在健侧口轮匝肌套脱解剖，完全离断异常附着，使肌肉向下旋转复位后，A瓣皮肤利用自身的弹性已可使3点下降不少，并不需要回切太多即能让3点下降到位。本组患者所有III度和深Ⅱ度唇裂患者均做X点回切，回切长度以3点充分下降为标准，长度不等，但皮肤回切长度多存2mm内，回切后形成的缺损，利用皮肤C瓣修复后，没有造成缝合困难。
3.3 C瓣的作用
唇裂修复由深到浅分为黏膜、口轮匝肌环、皮肤3个层次，由上到下分为鼻翼-鼻底、白唇-唇红缘、干唇黏膜-干湿唇交界线、湿唇黏膜及唇珠四部分，分别相对独立又相互制约和相互影响。对肌肉的解剖和复位尤应重视，完善重建口轮匝肌环以保证动态手术效果和远期效果稳定，并能使皮肤在较低张力的情况下对位缝合，减少皮肤瘢痕。摒弃了以往一刀切透皮肤-肌肉-黏膜的常规做法，改良为皮肤、肌肉、黏膜的切口线相关联但又不完全重叠，相对独立。切开初时即注重对皮肤、肌肉、黏膜最大限度的保存。本组中将C瓣分解为皮肤C瓣和肌肉C瓣，范围面积不同，旋转方向不同，修复作用也不同：肌肉C瓣较小，用于纠正鼻小柱的偏斜，内收鼻翼外脚，加强鼻底，辅助鼻堤成犁：皮肤C瓣包括了健侧裂隙上份的伞部皮肤，主要用于填补回切形成的缺损。有别于传统C瓣完全用于鼻底封闭，同时摒弃环鼻翼切口，鼻翼外脚内收依靠软骨外脚基部与肌肉C瓣缝合。患侧B瓣的皮肤存皮肤C瓣修补回切缺损后，依照基本重建好的健侧做边缘修整；在多数患者中形成白唇部稍斜向外侧的微弧形切口，而在鼻堤以上为斜向鼻翼外脚的直线切口。
3.4同期鼻畸形整复由于术前正畸鼻塑形矫治的逐渐开展，显著减轻了手术时鼻翼的畸形程度。本组仅对鼻翼塌陷明显呈双穹窿形的患者同期做鼻畸形非开放切口的早期修复，以减缓随患儿发育因为异常牵拉越来越重的鼻翼畸形，把主要的鼻畸形修复手术放存患儿鼻翼软骨发育基本完成后，在手术对发育的影响和手术效益之间获取平衡点。
参考文献:
[1]王俊林; 单侧唇裂修复术的进展 [J];华夏医学; 2002.06.
[2]罗慧夫.单侧唇裂修复术.台北：ncf财团法人罗慧夫颅颜基金会，2000.6.
[3]邱林,傅跃先,田晓菲,刘燕; 单侧唇裂修复同期鼻畸形矫正术 [J];中华整形外科杂志; 2006.03., 百拇医药(东志芳 景 俊)
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