特殊法插胃管抢救重度有机磷中毒17例体会
【摘要】目的:探讨特殊法插胃管抢救重度有机磷中毒的疗效。方法:对17例重度有机磷中毒患者在常规插管失败的情况下采用特殊法插胃管进行救治。 结果:利用特殊法插胃管使重度有机磷中毒患者转危为安。 结论:特殊法插胃管抢救重度有机磷中毒患者有利于提高抢救成功率。
【关键词】一次性气管导管；置胃管；重度有机磷中毒；急救
【中图分类号】R595.4
【文献标识码】A 【文章编号】1009-6019(2009)-01-0121-1
重度有机磷中毒是临床上常见的急症，患者病情重，死亡率高。对于重度有机磷中毒，洗胃是临床抢救的常规措施，尽快清除胃内毒物是抢救成功的主要环节之一。而及时成功插入胃管实施洗胃是直接关系抢救成功的关键。我院自1998年起在常规插管失败下利用特殊法插入胃管，成功抢救重度有机磷中毒17例，现报告如下。
1 资料与与方法
1.1 临床资料 本组17例均经口服中毒。男7例，女10例，年龄14~65岁。就诊时间最早服毒后25分钟，最长23小时。其中服乐果中毒7例，敌百虫和甲胺磷各5例。入院检查：出现口吐泡沫或流涎、大汗淋漓，心率快、瞳孔呈针尖样大小，双肺湿罗音，肌束明显颤动、呼吸困难、大小便失禁，意识障碍或昏迷等表现。血胆碱脂酶活性降至30%以下。
1.2 治疗与转归 本组17例中均采用特殊法置胃管进行彻底洗胃，尽早足量予阿托品和解磷定等对症抢救同时，争分夺秒插胃管，在常规方法插胃管多次失败后，迅速改用麻醉喉镜置入口腔，明视下将一次性气管导管(带铜芯)按气管插管方法插入食道，然后拔出管芯后将小于气管导管内径的胃管沿气管导管内孔置入至食道后，退出气管导管，再插入洗胃术所需的长度(发际至剑突的长度)时，固定好胃管。此时可按三种判断方法之一进行判断。先行抽吸，如抽吸出胃内容物则证明胃管已在胃内，可实施洗胃。并根据病情给予脱水剂、糖皮质激素，呼吸衰竭者行人工机械通气，治疗中注意维持水、电解质平衡等。治疗痊愈16例，死亡1例。由于此例患者中毒特重，且就诊时是中毒后23小时。来院时就处于深昏迷状态，心跳缓慢，脉搏微弱，呼吸表浅，血压为零。需行人工机械通气，但在洗胃过程中，患者呼吸、心跳骤停，经多次抢救无效而死亡。
2 体会
2.1 常规插管失败原因 患者口服有机磷农药时，可直接刺激食管粘膜并兴奋食管平滑肌，两者协同作用，引起食管粘膜水肿、食管痉挛，甚至造成食管生理狭窄处闭锁；反复插胃管，可造成咽喉部出血水肿，通道变窄，导致常规法插胃管失败。如果间隔4h后再插胃管，就会延误抢救时间。
2.2 重度有机磷中毒发病急、病情重、病情变化快对重度有机磷中毒患者，及时彻底地清除毒物是抢救成功与否的关键，及时插入胃管进行洗胃抢救是重要措施之一。洗胃时间：越早、越彻底越好。6小时内应迅速、彻底洗胃，过去认为大于6小时后就不再强调洗胃。我们的经验是无论服毒多长时间都仍需进行洗胃。洗胃时间不能受胃生理排空4小时的限制，因胃粘膜皱壁内可延长有机磷在胃内停留时间。本组17例中有6例服毒时间都大于6小时，我们均对患者进行常规洗胃，有5例都取得了成功。
2.3 洗胃操作时的体位 患者取左侧卧位，置入好胃管后接电动洗胃机，先行负压吸引，吸出胃内残存物，然后开始灌注洗胃液。注意：洗胃机正压不超过0.04Mpa，负压不超过0.025Mpa。
2.4 洗胃时的病情观察 在洗胃的过程中要严密观察患者的神志、呼吸、血压、心率。有机磷农药有较强的腐蚀性，可直接使胃粘膜损伤，胃粘膜充血水肿，当胃急性扩张时容易破裂穿孔。所以在洗胃时每次洗胃液灌入量不宜太多，以300~500ml为宜，昏迷患者100~300ml，一次灌洗量不宜过多，每次灌入后应及时排出，灌入量与排出量几乎要相等，不能光进不出，这样容易造成胃扩张。洗胃量以灌入量与排出量液颜色基本一致，无农药气味为止。洗胃后清洁毛发、皮肤，避免余毒再吸收，这是防止反跳极重要的一环。同时保留胃管1~2天，以便反复冲洗胃内残留物，是抢救有机磷中毒成功的关键。
2.5 加强工作责任心，严密观察病情，及时发现病情的变化 在给予阿托品治疗时，特别要注意瞳孔的变化。瞳孔散大是阿托品化的一项重要指征，但应注意其它四项指征的出现，如面色潮红，腺体分泌减少(即出汗停止，皮肤干燥、口干、肺部罗音消失)。心率加快、神志由模糊或昏迷转为清醒或出现轻度烦躁等，决不能片面地强调瞳孔散大与否，作为阿托品化不可缺少的指征。注意鉴别真假阿托品化：阿托品化时散大的瞳孔4小时内不再缩小，如果在4小时内瞳孔很快又缩小，提示阿托品用量不足，应持续间隔给药。在洗胃过程中如患者出现腹部膨隆、腹痛伴腹肌紧张、压痛、反跳痛、肠鸣音消失，吸出液有鲜红色血水时，或出现紫绀、呼吸心跳停止时应立即停止洗胃。
参考文献:
[1] 周秀华主编.急救护理学.北京科学技术出版社,1995:116-119.
[2] 吕学正主编.外科护理学.杭州:浙江大学出版社,1993.335.
[3] 鄂丽萍.有机磷中毒的洗胃胃问题.实用护理杂志,1994;10(6):3.
[4] 郭军.急性有机磷中毒的抢救与护理.实用护理杂志.1987;3(6):35.
[5] 胡容.有机磷农药中毒特效解毒剂的应用及护理.实用护理杂志.1994;10(6):9., http://www.100md.com(罗惠萍 黄小玲 秦丽湘 刘良菊)
【关键词】一次性气管导管；置胃管；重度有机磷中毒；急救
【中图分类号】R595.4
【文献标识码】A 【文章编号】1009-6019(2009)-01-0121-1
重度有机磷中毒是临床上常见的急症，患者病情重，死亡率高。对于重度有机磷中毒，洗胃是临床抢救的常规措施，尽快清除胃内毒物是抢救成功的主要环节之一。而及时成功插入胃管实施洗胃是直接关系抢救成功的关键。我院自1998年起在常规插管失败下利用特殊法插入胃管，成功抢救重度有机磷中毒17例，现报告如下。
1 资料与与方法
1.1 临床资料 本组17例均经口服中毒。男7例，女10例，年龄14~65岁。就诊时间最早服毒后25分钟，最长23小时。其中服乐果中毒7例，敌百虫和甲胺磷各5例。入院检查：出现口吐泡沫或流涎、大汗淋漓，心率快、瞳孔呈针尖样大小，双肺湿罗音，肌束明显颤动、呼吸困难、大小便失禁，意识障碍或昏迷等表现。血胆碱脂酶活性降至30%以下。
1.2 治疗与转归 本组17例中均采用特殊法置胃管进行彻底洗胃，尽早足量予阿托品和解磷定等对症抢救同时，争分夺秒插胃管，在常规方法插胃管多次失败后，迅速改用麻醉喉镜置入口腔，明视下将一次性气管导管(带铜芯)按气管插管方法插入食道，然后拔出管芯后将小于气管导管内径的胃管沿气管导管内孔置入至食道后，退出气管导管，再插入洗胃术所需的长度(发际至剑突的长度)时，固定好胃管。此时可按三种判断方法之一进行判断。先行抽吸，如抽吸出胃内容物则证明胃管已在胃内，可实施洗胃。并根据病情给予脱水剂、糖皮质激素，呼吸衰竭者行人工机械通气，治疗中注意维持水、电解质平衡等。治疗痊愈16例，死亡1例。由于此例患者中毒特重，且就诊时是中毒后23小时。来院时就处于深昏迷状态，心跳缓慢，脉搏微弱，呼吸表浅，血压为零。需行人工机械通气，但在洗胃过程中，患者呼吸、心跳骤停，经多次抢救无效而死亡。
2 体会
2.1 常规插管失败原因 患者口服有机磷农药时，可直接刺激食管粘膜并兴奋食管平滑肌，两者协同作用，引起食管粘膜水肿、食管痉挛，甚至造成食管生理狭窄处闭锁；反复插胃管，可造成咽喉部出血水肿，通道变窄，导致常规法插胃管失败。如果间隔4h后再插胃管，就会延误抢救时间。
2.2 重度有机磷中毒发病急、病情重、病情变化快对重度有机磷中毒患者，及时彻底地清除毒物是抢救成功与否的关键，及时插入胃管进行洗胃抢救是重要措施之一。洗胃时间：越早、越彻底越好。6小时内应迅速、彻底洗胃，过去认为大于6小时后就不再强调洗胃。我们的经验是无论服毒多长时间都仍需进行洗胃。洗胃时间不能受胃生理排空4小时的限制，因胃粘膜皱壁内可延长有机磷在胃内停留时间。本组17例中有6例服毒时间都大于6小时，我们均对患者进行常规洗胃，有5例都取得了成功。
2.3 洗胃操作时的体位 患者取左侧卧位，置入好胃管后接电动洗胃机，先行负压吸引，吸出胃内残存物，然后开始灌注洗胃液。注意：洗胃机正压不超过0.04Mpa，负压不超过0.025Mpa。
2.4 洗胃时的病情观察 在洗胃的过程中要严密观察患者的神志、呼吸、血压、心率。有机磷农药有较强的腐蚀性，可直接使胃粘膜损伤，胃粘膜充血水肿，当胃急性扩张时容易破裂穿孔。所以在洗胃时每次洗胃液灌入量不宜太多，以300~500ml为宜，昏迷患者100~300ml，一次灌洗量不宜过多，每次灌入后应及时排出，灌入量与排出量几乎要相等，不能光进不出，这样容易造成胃扩张。洗胃量以灌入量与排出量液颜色基本一致，无农药气味为止。洗胃后清洁毛发、皮肤，避免余毒再吸收，这是防止反跳极重要的一环。同时保留胃管1~2天，以便反复冲洗胃内残留物，是抢救有机磷中毒成功的关键。
2.5 加强工作责任心，严密观察病情，及时发现病情的变化 在给予阿托品治疗时，特别要注意瞳孔的变化。瞳孔散大是阿托品化的一项重要指征，但应注意其它四项指征的出现，如面色潮红，腺体分泌减少(即出汗停止，皮肤干燥、口干、肺部罗音消失)。心率加快、神志由模糊或昏迷转为清醒或出现轻度烦躁等，决不能片面地强调瞳孔散大与否，作为阿托品化不可缺少的指征。注意鉴别真假阿托品化：阿托品化时散大的瞳孔4小时内不再缩小，如果在4小时内瞳孔很快又缩小，提示阿托品用量不足，应持续间隔给药。在洗胃过程中如患者出现腹部膨隆、腹痛伴腹肌紧张、压痛、反跳痛、肠鸣音消失，吸出液有鲜红色血水时，或出现紫绀、呼吸心跳停止时应立即停止洗胃。
参考文献:
[1] 周秀华主编.急救护理学.北京科学技术出版社,1995:116-119.
[2] 吕学正主编.外科护理学.杭州:浙江大学出版社,1993.335.
[3] 鄂丽萍.有机磷中毒的洗胃胃问题.实用护理杂志,1994;10(6):3.
[4] 郭军.急性有机磷中毒的抢救与护理.实用护理杂志.1987;3(6):35.
[5] 胡容.有机磷农药中毒特效解毒剂的应用及护理.实用护理杂志.1994;10(6):9., http://www.100md.com(罗惠萍 黄小玲 秦丽湘 刘良菊)