ICU患者CRRT治疗循环管路的管理
【摘要】随着ICU发展的日趋成熟和连续性血液净化技术(Continuous renal replacement therapy，CRRT)的不断提高与完善，CRRT已成为ICU治疗中不可缺少的一部分。CRT治疗过程中，循环管路的有效的管理是CRRT治疗取得成功的关键。
【关键词】ICU；CRRT；循环管路；管理
【中图分类号】R-331
【文献标识码】A 【文章编号】1009-6019(2009)-01-0087-1
1 临床资料
我科自2007年1月致2008年12月，共行床旁CRRT治疗19例86人次，男12例，女6例，年龄35-95岁，其中多器官功能衰竭6例，重症胰腺炎1例，急性肾衰8例，慢性肾衰尿毒症2例。循环管路管路有效使用时间12-130h。
, http://www.100md.com
2 方法
2.1 所有患者均应用爱德华公司的AQUARIUS CRRT机及其专用配套血滤管路、滤器。
2.2 所有患者以颈内静脉或股静脉留置单针双腔管作为血管通路，采用前后稀释法进行连续性静脉一静脉血液滤过(Continuousvenorenous hemofiltration，CVVH)或连续性静脉一静脉血液透析滤过(Continuous venorenous hemodiafihration，CVVHDF)治疗。前后稀释比例为1：1-2，置换液流量2000-6000ml/h，血流量180-250ml/min，平均治疗时间32h/次。
2.3 采用局部肝素抗凝，肝素维持量2-8mg/h。
2.4 置换液、透析液均使用3L袋由血透护士遵医嘱按无菌操作原则在层流操作台上新鲜配制。
, 百拇医药
3 结果
本组19例病例中，16例经治疗后病情好转，血肌酐、尿素氮水平下降，血钾、血钠等电解质紊乱、代谢性酸中毒等得到纠正，5例转日间治疗，死亡3例，死亡率16.7%。
4 循环管路的管理
4.1 根据治疗模式正确安装连接管路，用生理盐水1000ml加肝素钠80mg进行预冲，预冲时尽快将体外循环管路内小气泡排尽。预冲完成后进入再循环模式约30分钟，使血滤器充分肝素化，以延长滤器使用寿命。
4.2 血管通路建立后，导管出口处皮肤用安尔碘纱布覆盖后，用10×12cm 3M透明敷料帖两块分别从导管上下进行“三明治”式覆盖固定。“三明治”式固定，导管的活动度大，病人体位改变时对血管通路的干扰较少。在中断或暂时停止治疗时，分别用10-20ml生理盐水冲洗血管通路动静脉端，再根据双腔管管端标示要求分别注入肝素钠1-1.1ml封管。
, 百拇医药
4.3 肝素泵连接于滤器前，滤器后应用同等剂量的鱼精蛋白进行中和，达到局部肝素化。对凝血功能较差的患者，启动治疗时尽量将预冲时管路内的肝素盐水排掉。
4.3 循环通路的有效管理是CRRT治疗得以顺利进行的关键。在治疗过程中必须妥善固定管路，确保整个管路连接密闭完好并在可视范围，防止病人翻身、吸痰或进行其他操作时扭曲、脱落。对于躁动、不合作的患者可用约束带适当约束，根据病情需要给予咪唑安定等等镇静剂，并加强监护[1]。尽量避免从导管处留取标本或输注其他液体。
4.4 及早发现血滤器凝血征兆通过详细观察滤器两端血液分布是否均匀，滤器纤维颜色有无变深，管路内有无血液分层，跨膜压有无进行性升高等，同时避免空气进入体外循环管路。要经常性观察滤器及静脉壶内血液的颜色，如血液颜色变深或发黑，则提示有凝血的可能[2]，滤器凝血会直接影响超滤效率，可以采取调整肝素用量及加大前稀释等方法，必要时更换滤器。较多文献报道[3]，可疑凝血时可q1h-q2h采用等渗盐水100-200ml冲洗滤器。因100-200ml液体在瞬间进入体循环，应考虑患者的心功能是否能负荷。我科一例心功能较差患者，在CRRT过程中，经过几次的滤器冲洗后，呼吸困难加重，X线示肺水肿程度加重。经停止冲洗、增加超滤量等处理后后情况改善。
, 百拇医药
4.5 为延长滤器及管路寿命，减轻患者经济负担，我们在完成了每日的治疗目标后，通常断开患者动静脉通路，在再循环模式下用2000ml生理盐水快速冲洗循环通路，将粘附于滤器上的小血凝块尽量排出后再继续治疗，取得较好效果。
4.6 空气捕捉器腔内的空气-血液接触面可能是凝血的起源，Dirkes建议腔内液面应保持在2/3水平[4]。导致治疗被迫中断的原因，主要是空气捕捉器腔内血凝块堵塞致静脉压过高。若设计上管路与空气捕捉器非一体化，可部分更换凝血部分，将能大大节省费用，减轻患者负担，并缩短治疗中断时间。
CRRT作为一种新技术，在ICU重症患者的抢救中已在发挥其独特的优势，其临床应用范围从最初的治疗目的—提高重症急性肾功能衰竭疗效，扩展到各种临床上最常见危重病例的急救如严重创伤、感染、烧伤、急性胰腺炎、全身炎症反应综合征、多器官功能不全等，走出肾脏替代治疗的局限性。作为ICU的护士，不仅要有全面的护理理论水平，而且要具备熟练的技术操作能力，要充分了解治疗原理、影响循环通路的因素和液体平衡的重要性，在治疗过程中，严密观察病情变化，保证机器正常运行，做好血管通路护理则是有效治疗的重要保证。
, http://www.100md.com
参考文献:
[1]叶向红，刘云.外科危重患者床旁连续性血液净化的观察和护理.中国实用护理杂志，2003，5(19)：14-15.
[2]刘芸，任冰.ICU应用连续性肾脏替代治疗的护理现状及进展.中国实用护理杂志，2000，9(16)：7-9.
[3] 郭晓霞，黄唯麟. CRRT在多器官功能障碍综合征的临床应用及护理. 重庆医学，2007，3(5):436-437.[4]JIRKESS.How to use the new CVVH renalreplacement systems [J].Ah J Nurs， 1994,May:67., http://www.100md.com(邓少军 熊小玲 佟亚娟)
【关键词】ICU；CRRT；循环管路；管理
【中图分类号】R-331
【文献标识码】A 【文章编号】1009-6019(2009)-01-0087-1
1 临床资料
我科自2007年1月致2008年12月，共行床旁CRRT治疗19例86人次，男12例，女6例，年龄35-95岁，其中多器官功能衰竭6例，重症胰腺炎1例，急性肾衰8例，慢性肾衰尿毒症2例。循环管路管路有效使用时间12-130h。
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2 方法
2.1 所有患者均应用爱德华公司的AQUARIUS CRRT机及其专用配套血滤管路、滤器。
2.2 所有患者以颈内静脉或股静脉留置单针双腔管作为血管通路，采用前后稀释法进行连续性静脉一静脉血液滤过(Continuousvenorenous hemofiltration，CVVH)或连续性静脉一静脉血液透析滤过(Continuous venorenous hemodiafihration，CVVHDF)治疗。前后稀释比例为1：1-2，置换液流量2000-6000ml/h，血流量180-250ml/min，平均治疗时间32h/次。
2.3 采用局部肝素抗凝，肝素维持量2-8mg/h。
2.4 置换液、透析液均使用3L袋由血透护士遵医嘱按无菌操作原则在层流操作台上新鲜配制。
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3 结果
本组19例病例中，16例经治疗后病情好转，血肌酐、尿素氮水平下降，血钾、血钠等电解质紊乱、代谢性酸中毒等得到纠正，5例转日间治疗，死亡3例，死亡率16.7%。
4 循环管路的管理
4.1 根据治疗模式正确安装连接管路，用生理盐水1000ml加肝素钠80mg进行预冲，预冲时尽快将体外循环管路内小气泡排尽。预冲完成后进入再循环模式约30分钟，使血滤器充分肝素化，以延长滤器使用寿命。
4.2 血管通路建立后，导管出口处皮肤用安尔碘纱布覆盖后，用10×12cm 3M透明敷料帖两块分别从导管上下进行“三明治”式覆盖固定。“三明治”式固定，导管的活动度大，病人体位改变时对血管通路的干扰较少。在中断或暂时停止治疗时，分别用10-20ml生理盐水冲洗血管通路动静脉端，再根据双腔管管端标示要求分别注入肝素钠1-1.1ml封管。
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4.3 肝素泵连接于滤器前，滤器后应用同等剂量的鱼精蛋白进行中和，达到局部肝素化。对凝血功能较差的患者，启动治疗时尽量将预冲时管路内的肝素盐水排掉。
4.3 循环通路的有效管理是CRRT治疗得以顺利进行的关键。在治疗过程中必须妥善固定管路，确保整个管路连接密闭完好并在可视范围，防止病人翻身、吸痰或进行其他操作时扭曲、脱落。对于躁动、不合作的患者可用约束带适当约束，根据病情需要给予咪唑安定等等镇静剂，并加强监护[1]。尽量避免从导管处留取标本或输注其他液体。
4.4 及早发现血滤器凝血征兆通过详细观察滤器两端血液分布是否均匀，滤器纤维颜色有无变深，管路内有无血液分层，跨膜压有无进行性升高等，同时避免空气进入体外循环管路。要经常性观察滤器及静脉壶内血液的颜色，如血液颜色变深或发黑，则提示有凝血的可能[2]，滤器凝血会直接影响超滤效率，可以采取调整肝素用量及加大前稀释等方法，必要时更换滤器。较多文献报道[3]，可疑凝血时可q1h-q2h采用等渗盐水100-200ml冲洗滤器。因100-200ml液体在瞬间进入体循环，应考虑患者的心功能是否能负荷。我科一例心功能较差患者，在CRRT过程中，经过几次的滤器冲洗后，呼吸困难加重，X线示肺水肿程度加重。经停止冲洗、增加超滤量等处理后后情况改善。
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4.5 为延长滤器及管路寿命，减轻患者经济负担，我们在完成了每日的治疗目标后，通常断开患者动静脉通路，在再循环模式下用2000ml生理盐水快速冲洗循环通路，将粘附于滤器上的小血凝块尽量排出后再继续治疗，取得较好效果。
4.6 空气捕捉器腔内的空气-血液接触面可能是凝血的起源，Dirkes建议腔内液面应保持在2/3水平[4]。导致治疗被迫中断的原因，主要是空气捕捉器腔内血凝块堵塞致静脉压过高。若设计上管路与空气捕捉器非一体化，可部分更换凝血部分，将能大大节省费用，减轻患者负担，并缩短治疗中断时间。
CRRT作为一种新技术，在ICU重症患者的抢救中已在发挥其独特的优势，其临床应用范围从最初的治疗目的—提高重症急性肾功能衰竭疗效，扩展到各种临床上最常见危重病例的急救如严重创伤、感染、烧伤、急性胰腺炎、全身炎症反应综合征、多器官功能不全等，走出肾脏替代治疗的局限性。作为ICU的护士，不仅要有全面的护理理论水平，而且要具备熟练的技术操作能力，要充分了解治疗原理、影响循环通路的因素和液体平衡的重要性，在治疗过程中，严密观察病情变化，保证机器正常运行，做好血管通路护理则是有效治疗的重要保证。
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参考文献:
[1]叶向红，刘云.外科危重患者床旁连续性血液净化的观察和护理.中国实用护理杂志，2003，5(19)：14-15.
[2]刘芸，任冰.ICU应用连续性肾脏替代治疗的护理现状及进展.中国实用护理杂志，2000，9(16)：7-9.
[3] 郭晓霞，黄唯麟. CRRT在多器官功能障碍综合征的临床应用及护理. 重庆医学，2007，3(5):436-437.[4]JIRKESS.How to use the new CVVH renalreplacement systems [J].Ah J Nurs， 1994,May:67., http://www.100md.com(邓少军 熊小玲 佟亚娟)