120例老年肺炎临床特点和治疗体会
【摘要】 目的 探讨老年肺炎的临床特点和治疗方法。方法 对2005年3月—2008年3月收治的120例老年人肺炎的发病情况、临床表现、实验室检查及胸部X线检查结果进行回顾的分析和总结。结果 老年肺炎临床表现多种多样，症状交叉且复杂，呼吸系统症状不典型，特异性体征较少，胸部X线主要表现为支气管肺炎，合并症及并发症较多，死亡率高。结论 老年肺炎诊治水平的提高，关键在于早期确诊和准确选用抗生素和综合治疗。
【关键词】 老年肺炎；临床特点；治疗体会
【中图分类号】R563.1 【文献标识码】A 【文章编号】1009-6019(2009)-03-0124-2
随着社会的老龄化，肺炎严重威协着老年人的生命健康。在老年人中，肺炎是感染相关性疾病导致导致死亡的首要原因，居总死亡率的第5位，其发病率的死亡率也呈上升趋势。现对我院2005年3月-2008年3月收治的120例老年患者肺炎患者临床资料进行分析，以便能进一步提高老年肺炎的诊治水平。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料 2005年3月-2008年3月我院共接收肺炎398例，老年人(年龄≥65岁)肺炎120例。其中男性75例，女性55例，年龄65-91岁平均70.2岁，合并其他慢性病108例，慢性呼吸道疾病75例，肿瘤23例，各种心血管疾病38例，糖尿病34例，脑血管血遗症38例，肝硬化8例，尿毒症8例，白血病1例，再生障碍性贫血2例，三分之二患者同时存在2种或2种以上的慢性疾病。
1.2 方法
采取回顾性的分析方法，根据流行病学资料、临床表现、实验室检查及胸部X线结果对病例进行系统分析。
2 结果
2.1 发病季节及诱因发病季节：春冬季发病73例(60.8%)，夏秋季发病47例(39.2%)，发病诱因：受凉62例(51.7%)，上呼吸道感染34例(28.3%)，劳累10例(8.3%)，其它14例(11.7%)。
, 百拇医药
2.2 临床表现非呼吸系统症状较为突出，其中消化系统症状中食欲减退占57例占47.5%，腹痛、腹泻、呕吐36例占30%，神经系统症状(意识障碍、精神萎靡、嗜睡、乏力)62例占51.7%。有典型呼吸道症状者49例仅占40.8%。主要表现：首发症状为气促及呼吸困难者72例占60%、咳嗽83例占69.2%、咯痰67例占55.8%、体温正常31例占25.8%，低热52例占43.3%、高热(39℃以上)21例占17.5%、胸痛42例占35%、伴有咯血9例占7.5%。其中有16例13.3%的病人没有咳嗽、咳痰、胸痛、发热症状。
2.3 体征可出现肺部湿罗音、干罗音、呼吸音减弱、脉速、呼吸频率增快、紫绀及休克体征，或伴有支气管肺泡呼吸音。其中呼吸频率增快35.8%(43/120)，心动过速48.3%(58/120)，肺部罗音仅占44.2%(53/120)，紫绀10%。
2.4 辅助检查 血液常规示白细胞升高(10.0～19.0)×109/L68例，中性粒细胞增加(0.70～0.98)74例，红细胞降低(2.0～3.5)×1012/L 26例。血生化结果：钾<3.5 mmol/L56例，>5.6 mmol/L 18例；钠<133 mmol/L 36例；氯<97 mmol/L 25例，>107 mmol/L 15例。痰培养：痰细菌培养送检48例，阳性38例，显示肺炎克雷伯菌24例，肺炎球菌13例，甲型链球菌12例，变性杆菌5例，表皮葡萄球菌4例；混合感染31例，占67.3%。胸部X线正位及右侧位片见肺部斑点或片状阴影，其中右上肺11例，右中肺8例，右下肺14例，左上肺10例，左下肺20例，双下肺51例。伴有明显肺气肿和肺纹理增粗72例，胸膜炎27例，陈旧性肺结核64例，肺不张8例。[1]心电图常规检查有肺型P波和右心室肥厚等肺心病变化62例。2.5治疗方法 对老年肺炎主要是控制感染，辅助以强心、利尿、抗休克、纠正电解质、酸碱平衡等对症支持综合治疗。抗菌药物的选择，早期一般采用经验用药，革兰阴性菌感染多选用三代头孢、喹诺酮类抗生素，革兰阳性球菌感染一般选用二代头孢、大环内酯类、喹诺酮类抗生素，混合感染则联合用药。然后根据痰培养和药物敏感试验结果调整用药，疗程多在4-6周左右。
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2.5 治疗转归 治疗时间2-4周，治愈67例，好转30例，未愈自动出院5例，死亡18例(其中9例为肿瘤晚期肺内感染者)。
3 讨论
3.1 临床特点(1) 冬春季节气温变化大，是老年人发病的最高峰季节，在11月至次年3月发病率最高，受凉与上呼吸道感染为主要诱发因素。(2)老年肺炎起病隐匿，临床表现多不典型，肺外表现较多，有的仅表现为基础疾病的加重或恢复缓慢，缺乏特异的症状和体征，易混淆而造成漏诊、误诊。这与老年人全身及呼吸系统的改变、免疫防御功能减退、咳嗽反射减弱、吞咽障碍、误吸等易患因素增多有关本身的生理特点有关。(3)老年人体质虚弱，机体反应能力及体温调节能力低下，大部分为低热、中度发热或无发热。又因多脏器的衰退、功能低下及原有各种基础病变，以肺外症状较多，有的仅表现为基础疾病的加重或恢复缓慢，缺乏特异的症状和体征，如气促、心悸、纳差等为首发者居多，应避免误诊为心血管系统、消化系统疾病。(4)因并发慢性病者多，易发生脏器功能衰竭。(5)易出现意识障碍。患者出现意识障碍与老年人脑血管硬化、感染、毒血症和电解质紊乱均是重要因素；(6)易引起水、电解质紊乱。(7)易引起毒血症、感染中毒性休克。老年人对疾病的反应差，病情虽重，但血象可能正常，本组120例有17例血象完全正常，血生化绝大部分不正常，其中血钾低者多，死亡18例血钾均低。(8)反复多次住院，长期应用抗生素导致菌群失调，致使老年患者痰菌以G杆菌为主，尤其是肺炎克雷伯氏菌等所占比例较高。
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因老年人反应性差，肺泡炎症渗出不明显，而以肺间质及毛细血管的炎症反应为主，老年性炎症不易局限，炎症吸收慢，使之X线特点如下：(1)老年肺炎病变形态以肺纹理粗乱、模糊伴小斑片状影为主，表现为支气管肺炎为主。(2)病变范围广，本组病例同时累及两肺下叶者51例，另有6例弥漫性病变，(3)老年患者病灶消散较慢，容易出现吸收不完全而成为机化性肺炎。胸部X线恢复正常需20 d至3个月，平均1.6个月。
3.2 治疗体会 老年肺炎治疗时应充分考虑肝肾功能与药物的不良反应，选择抗菌力强、广谱而较安全的药物，正确选用抗生素是治疗老年细菌性肺炎的关键。应及早应用抗生素，必要时联合用药并适当延长疗程。开始时可进行经验性治疗，在明确肺炎致病原以后，再根据药物敏感试验结果和经验性治疗的初始反应来决定是否更换或调整抗生素。抗生素应用的原则为早期、足量、联合、交替、长程，静脉给药为主，老年肺炎抗生素的选择需根据病人的病情用药个体化。若患者基础状况差，中毒症状重，伴有严重慢性病和肺炎并发症，则可选用强效广谱抗生素，或联合用药，如复合剂(青霉素类+β-内酰胺酶抑制剂)、第二、三代头孢霉素、阿奇霉素等，对已有慢性肾功能不全患者禁用氨基糖苷类，应用喹诺酮类药物时，应加强血药浓度监测，密切监测肾功能情况抗生素的疗程中，不良反应的发生率也高抗生素的疗程中，不良反应的发生率也高。
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同时重视基础疾病治疗；积极预防和治疗并发症；纠正低氧血症，氧疗、叩背、排痰。保护各生命器官免遭缺氧的损害；维持水电解质平衡；加强全身支持治疗，提高机体的免疫力，对老年肺炎的康复有极大帮助。当老年肺炎患者出现严重并发症和中毒症状时，要严密监护，合并感染中毒性休克时，应及时给予抗休克治疗，纠正心衰、心律不齐，维持心血管状态的稳定，为保持气道通畅和纠正严重的缺氧及二氧化碳潴留者需及时行机械通气治疗。
因此，要提高对老年人肺炎的临床特点的认识，对老年病人要详细地进行病史采集，认真体检，密切观察，认真鉴别诊断，进行及时有效治疗，减少死亡率。
参考文献
[1]刘建，黄芪，金常娥，等.老年肺炎免疫功能失调的初步探讨.内科急危重症杂志，2007，13(2)：68-71.
[2]张忆敬，朱献惠.老年肺炎82例临床特点及治疗回顾.临床误诊误治，2007，20(12)：11-12.
[3]高玉梅.老年肺部感染临床特点分析[J].中华现代内科杂志，2006，12：246.
[4]张勇.老年肺炎62例临床特点及X线征象分析.临床医药实践杂志，2007，16(4)：265-266.
[5]赛在金，廖纪南.老年人肺炎的病因与临床[J].中华老年医学杂志，2004 23(10)：758-760., http://www.100md.com(王 妍)
【关键词】 老年肺炎；临床特点；治疗体会
【中图分类号】R563.1 【文献标识码】A 【文章编号】1009-6019(2009)-03-0124-2
随着社会的老龄化，肺炎严重威协着老年人的生命健康。在老年人中，肺炎是感染相关性疾病导致导致死亡的首要原因，居总死亡率的第5位，其发病率的死亡率也呈上升趋势。现对我院2005年3月-2008年3月收治的120例老年患者肺炎患者临床资料进行分析，以便能进一步提高老年肺炎的诊治水平。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 2005年3月-2008年3月我院共接收肺炎398例，老年人(年龄≥65岁)肺炎120例。其中男性75例，女性55例，年龄65-91岁平均70.2岁，合并其他慢性病108例，慢性呼吸道疾病75例，肿瘤23例，各种心血管疾病38例，糖尿病34例，脑血管血遗症38例，肝硬化8例，尿毒症8例，白血病1例，再生障碍性贫血2例，三分之二患者同时存在2种或2种以上的慢性疾病。
1.2 方法
采取回顾性的分析方法，根据流行病学资料、临床表现、实验室检查及胸部X线结果对病例进行系统分析。
2 结果
2.1 发病季节及诱因发病季节：春冬季发病73例(60.8%)，夏秋季发病47例(39.2%)，发病诱因：受凉62例(51.7%)，上呼吸道感染34例(28.3%)，劳累10例(8.3%)，其它14例(11.7%)。
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2.2 临床表现非呼吸系统症状较为突出，其中消化系统症状中食欲减退占57例占47.5%，腹痛、腹泻、呕吐36例占30%，神经系统症状(意识障碍、精神萎靡、嗜睡、乏力)62例占51.7%。有典型呼吸道症状者49例仅占40.8%。主要表现：首发症状为气促及呼吸困难者72例占60%、咳嗽83例占69.2%、咯痰67例占55.8%、体温正常31例占25.8%，低热52例占43.3%、高热(39℃以上)21例占17.5%、胸痛42例占35%、伴有咯血9例占7.5%。其中有16例13.3%的病人没有咳嗽、咳痰、胸痛、发热症状。
2.3 体征可出现肺部湿罗音、干罗音、呼吸音减弱、脉速、呼吸频率增快、紫绀及休克体征，或伴有支气管肺泡呼吸音。其中呼吸频率增快35.8%(43/120)，心动过速48.3%(58/120)，肺部罗音仅占44.2%(53/120)，紫绀10%。
2.4 辅助检查 血液常规示白细胞升高(10.0～19.0)×109/L68例，中性粒细胞增加(0.70～0.98)74例，红细胞降低(2.0～3.5)×1012/L 26例。血生化结果：钾<3.5 mmol/L56例，>5.6 mmol/L 18例；钠<133 mmol/L 36例；氯<97 mmol/L 25例，>107 mmol/L 15例。痰培养：痰细菌培养送检48例，阳性38例，显示肺炎克雷伯菌24例，肺炎球菌13例，甲型链球菌12例，变性杆菌5例，表皮葡萄球菌4例；混合感染31例，占67.3%。胸部X线正位及右侧位片见肺部斑点或片状阴影，其中右上肺11例，右中肺8例，右下肺14例，左上肺10例，左下肺20例，双下肺51例。伴有明显肺气肿和肺纹理增粗72例，胸膜炎27例，陈旧性肺结核64例，肺不张8例。[1]心电图常规检查有肺型P波和右心室肥厚等肺心病变化62例。2.5治疗方法 对老年肺炎主要是控制感染，辅助以强心、利尿、抗休克、纠正电解质、酸碱平衡等对症支持综合治疗。抗菌药物的选择，早期一般采用经验用药，革兰阴性菌感染多选用三代头孢、喹诺酮类抗生素，革兰阳性球菌感染一般选用二代头孢、大环内酯类、喹诺酮类抗生素，混合感染则联合用药。然后根据痰培养和药物敏感试验结果调整用药，疗程多在4-6周左右。
, 百拇医药
2.5 治疗转归 治疗时间2-4周，治愈67例，好转30例，未愈自动出院5例，死亡18例(其中9例为肿瘤晚期肺内感染者)。
3 讨论
3.1 临床特点(1) 冬春季节气温变化大，是老年人发病的最高峰季节，在11月至次年3月发病率最高，受凉与上呼吸道感染为主要诱发因素。(2)老年肺炎起病隐匿，临床表现多不典型，肺外表现较多，有的仅表现为基础疾病的加重或恢复缓慢，缺乏特异的症状和体征，易混淆而造成漏诊、误诊。这与老年人全身及呼吸系统的改变、免疫防御功能减退、咳嗽反射减弱、吞咽障碍、误吸等易患因素增多有关本身的生理特点有关。(3)老年人体质虚弱，机体反应能力及体温调节能力低下，大部分为低热、中度发热或无发热。又因多脏器的衰退、功能低下及原有各种基础病变，以肺外症状较多，有的仅表现为基础疾病的加重或恢复缓慢，缺乏特异的症状和体征，如气促、心悸、纳差等为首发者居多，应避免误诊为心血管系统、消化系统疾病。(4)因并发慢性病者多，易发生脏器功能衰竭。(5)易出现意识障碍。患者出现意识障碍与老年人脑血管硬化、感染、毒血症和电解质紊乱均是重要因素；(6)易引起水、电解质紊乱。(7)易引起毒血症、感染中毒性休克。老年人对疾病的反应差，病情虽重，但血象可能正常，本组120例有17例血象完全正常，血生化绝大部分不正常，其中血钾低者多，死亡18例血钾均低。(8)反复多次住院，长期应用抗生素导致菌群失调，致使老年患者痰菌以G杆菌为主，尤其是肺炎克雷伯氏菌等所占比例较高。
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因老年人反应性差，肺泡炎症渗出不明显，而以肺间质及毛细血管的炎症反应为主，老年性炎症不易局限，炎症吸收慢，使之X线特点如下：(1)老年肺炎病变形态以肺纹理粗乱、模糊伴小斑片状影为主，表现为支气管肺炎为主。(2)病变范围广，本组病例同时累及两肺下叶者51例，另有6例弥漫性病变，(3)老年患者病灶消散较慢，容易出现吸收不完全而成为机化性肺炎。胸部X线恢复正常需20 d至3个月，平均1.6个月。
3.2 治疗体会 老年肺炎治疗时应充分考虑肝肾功能与药物的不良反应，选择抗菌力强、广谱而较安全的药物，正确选用抗生素是治疗老年细菌性肺炎的关键。应及早应用抗生素，必要时联合用药并适当延长疗程。开始时可进行经验性治疗，在明确肺炎致病原以后，再根据药物敏感试验结果和经验性治疗的初始反应来决定是否更换或调整抗生素。抗生素应用的原则为早期、足量、联合、交替、长程，静脉给药为主，老年肺炎抗生素的选择需根据病人的病情用药个体化。若患者基础状况差，中毒症状重，伴有严重慢性病和肺炎并发症，则可选用强效广谱抗生素，或联合用药，如复合剂(青霉素类+β-内酰胺酶抑制剂)、第二、三代头孢霉素、阿奇霉素等，对已有慢性肾功能不全患者禁用氨基糖苷类，应用喹诺酮类药物时，应加强血药浓度监测，密切监测肾功能情况抗生素的疗程中，不良反应的发生率也高抗生素的疗程中，不良反应的发生率也高。
, 百拇医药
同时重视基础疾病治疗；积极预防和治疗并发症；纠正低氧血症，氧疗、叩背、排痰。保护各生命器官免遭缺氧的损害；维持水电解质平衡；加强全身支持治疗，提高机体的免疫力，对老年肺炎的康复有极大帮助。当老年肺炎患者出现严重并发症和中毒症状时，要严密监护，合并感染中毒性休克时，应及时给予抗休克治疗，纠正心衰、心律不齐，维持心血管状态的稳定，为保持气道通畅和纠正严重的缺氧及二氧化碳潴留者需及时行机械通气治疗。
因此，要提高对老年人肺炎的临床特点的认识，对老年病人要详细地进行病史采集，认真体检，密切观察，认真鉴别诊断，进行及时有效治疗，减少死亡率。
参考文献
[1]刘建，黄芪，金常娥，等.老年肺炎免疫功能失调的初步探讨.内科急危重症杂志，2007，13(2)：68-71.
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