腹腔镜胆囊切除术407例
【摘要】腹腔镜进行胆囊手术，与常规手术相比具有创伤小、疼痛轻，恢复快，手术时间短，术后并发症少等特点，越来越受到患者的欢迎。
【关键词】腹腔镜;胆囊手术;适应症
【中图分类号】R575.6
【文献标识码】A【文章编号】1009-6019(2009)-04-0088-1
我院自2002年利用电视系统实行腹腔镜手术以来，已经在外科、妇科广泛应用，目前我院应用腹腔镜进行胆囊手术，与常规手术相比具有创伤小、疼痛轻，恢复快，手术时间短，术后并发症少等特点，越来越受到患者的欢迎，现将2006年6月—2007年12月开展腹腔镜胆囊切除手术407例总结如下：
1 临床资料
我科自2006年6月—2007年12月共开展腹腔镜胆囊切除术407例，其中男282例，女125例，胆囊结石312例，胆囊息肉95例。择期手术363例，急诊手术44例，年龄28岁到76岁，平均年龄47岁，手术时间45—150分钟，平均80分钟。平均住院天数5，术后恢复均顺利，无并发症发生，术后伤口疼痛轻，3%患者使用止痛剂。
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2 手术方法
患者全身麻醉后常规消毒、铺巾。传递小光刀，在脐下或上缘用小光刀作1cm弧形切口，传递两把布巾钳，两把布巾钳从脐窝两侧固定腹壁，递气腹针，穿气腹针，检验无误后充气。为避免气腹针不当造成并发症，应给机体一个适应过程，初始充气量应较低一些，同时巡回护士观察气腹机上显示的腹内压，一般不高于13mmHg(1mmHg=0.133KP)叩诊腹部，气体均匀后传递套管针，旋转插入10mm套管针，气腹建立好后调整手术床，一般胆囊手术床头高15—20度，左倾15—20度，连接光纤，监示器电缆，打开显示器，调好光源，至手术视野清晰。在脐孔处由腹腔镜引导下先后于右腋前锁骨中级肋缘下及剑突下2cm切口刺入直径0.5cm、0.5㎝、1cmtrocar；前两者为辅助操作孔，后者为主操作孔，助手以弹簧钳抓持胆囊底部向前向肝上方提起胆囊使之伸展，主刀左手持弹簧钳抓持胆囊颈部，右手分离钳配合，先解剖胆囊三角，分离胆囊动脉，偶有前、后两支，均夹一枚钛夹，再分离胆囊管，距其根部0.5cm外夹2枚钛夹，1cm处夹1枚钛夹，之间剪断，主刀左手钳夹胆囊颈部将胆囊上提，右手持电钩分离胆囊后切下胆囊。电凝棒将胆囊床电凝止血，切下的胆囊自剑突下的主操作孔取出(先吸出胆汁，取出结石)。
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3 讨论
腹腔镜胆囊切除术，其最大的优势就是微创、手术创伤小、痛苦小、术后恢复快。
3.1 严格掌所至手术适应症和禁忌症；有如下情况者，为LC的手术适应症，可以考虑施行择期LC术，(1)有症状的胆囊结石；(2)有症状的慢性胆囊炎；(3)直径<3㎝的胆囊结石；(4)充满型胆囊结石；(5)有症状和有手术指征的胆囊隆起性病变；(6)急性胆囊炎治疗后症状缓解有手术指征者；(7)糖尿病病人的无症状胆囊结石，LC的相对手术禁忌症是：(1)结石性胆囊急性发作期；(2)慢性萎缩性结石性胆囊炎；(3)继发性胆总管结石；(4)有上腹部手术史；(5)体态肥胖者；(6)腹外疝。LC的绝对手术禁忌症是：(1)伴有严重并发症的急性胆囊炎，如胆囊积脓、坏疽、穿孔等；(2)胆石性急性胰腺炎；(3)伴有急性胆管炎；(4)原发性胆总管结石及肝内胆管结石；(5)梗阻性萎疸；(6)胆囊癌；(7)胆囊降起性病变疑为癌变；(8)肝硬变门静脉高压症；(9)中、后期妊娠；(10)腹腔感染、腹膜炎；(11)慢性萎缩性胆囊炎，胆囊体积<4.5㎝×1.5㎝；壁厚>0.5㎝(B型超声测量)；(12)伴有出血性疾病，凝血功能障碍；(13)重要脏器功能不全，难以耐受手术、麻醉，安放有心脏起博器者(禁止用高频电刀)；(14)全身情况差不宜手术或病人已高年龄，无胆囊切除的强有力指征；(15)隔疝[1]。
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3.2 掌握中转开腹的时机，中转开腹是避免LC并发症的重要措施，尤其是开展初期应果断中转开腹。我们认为如出现以下情况应及时中转开腹：(1)胆囊与十二指肠横结肠或胆总管紧密粘连而无法分离；(2)肝硬化明显，胆囊明显萎缩；(3)胆囊三角解剖不清，无法辨认胆囊管及胆总管；(4)术中有难以控制的出血或影响胆囊三角的解剖；(5)术中发现胆管损伤；(6)发现或可疑胆囊癌变。腹腔镜手术中的中转开腹是手术方式由首选向次选的转变，并非手术治疗的失败，能在发生严重并发症被迫中转之前及时果断地掌握时机主动中转，是一名腹腔镜外科医生成熟的标志。周全胜[2]指出，不顾病人的局部情况是否适合腹腔镜手术，企图全依靠腹腔镜来完成手术的观点是危险的。
3.3 通过407例的手术体会，得到要保证患者术中及术后顺利，减少术中损伤及术后并发症，须注意：(1)术前要全面检查，尤其是胆囊的影像学检查，肝功能检查，确定无胆总管梗阻存在。熟悉肝门区解剖及各种变异，明白解剖colot三角，辨清胆囊管及胆囊动脉是避免严重并发症保证手术成功的关键[3]。(2)术中穿刺脐部trocar前，一定先要以气腹针充入二氧化碳形成气腹，再穿刺trocar，插入腹腔镜后先要查看穿入处周围肠管等有无损伤，手术结束退出腹腔镜时再查看1次。(3)腹部有手术史者(尤其切口疤痕靠近脐部者)，脐上或脐下切口应直视下进入，防止其下方有肠管粘连被损伤。(4)全麻完成后，要常规插入胃管，使胃保持空虚(麻醉给气时常把氧气充入胃内使胃膨胀)，防止穿刺脐部trocar时损伤之，手术结束时拨除胃管。(5)分离胆囊三角时要靠近胆囊处理胆囊动脉，防止损伤肝右动脉，分离胆囊管时须除净周围的脂肪结缔组织，分辨清楚与胆总管的关系。(6)急诊胆囊切除，胆囊床水肿，流血较明显时，常规放置腹腔引流管。
参考文献:
[1]黄晓强，外科手术学[M]北京：人民卫生出报社，1996.1026.
[2]周全胜，腹腔镜胆囊切除术预防胆管损伤的研究[J]腹腔镜外科杂志，2001，6(1)：47.
[3]周平，腹腔镜胆囊切除术206例体会[J]现代医药卫生杂志，2004，20(15)：1477., 百拇医药(张子跃)
【关键词】腹腔镜;胆囊手术;适应症
【中图分类号】R575.6
【文献标识码】A【文章编号】1009-6019(2009)-04-0088-1
我院自2002年利用电视系统实行腹腔镜手术以来，已经在外科、妇科广泛应用，目前我院应用腹腔镜进行胆囊手术，与常规手术相比具有创伤小、疼痛轻，恢复快，手术时间短，术后并发症少等特点，越来越受到患者的欢迎，现将2006年6月—2007年12月开展腹腔镜胆囊切除手术407例总结如下：
1 临床资料
我科自2006年6月—2007年12月共开展腹腔镜胆囊切除术407例，其中男282例，女125例，胆囊结石312例，胆囊息肉95例。择期手术363例，急诊手术44例，年龄28岁到76岁，平均年龄47岁，手术时间45—150分钟，平均80分钟。平均住院天数5，术后恢复均顺利，无并发症发生，术后伤口疼痛轻，3%患者使用止痛剂。
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2 手术方法
患者全身麻醉后常规消毒、铺巾。传递小光刀，在脐下或上缘用小光刀作1cm弧形切口，传递两把布巾钳，两把布巾钳从脐窝两侧固定腹壁，递气腹针，穿气腹针，检验无误后充气。为避免气腹针不当造成并发症，应给机体一个适应过程，初始充气量应较低一些，同时巡回护士观察气腹机上显示的腹内压，一般不高于13mmHg(1mmHg=0.133KP)叩诊腹部，气体均匀后传递套管针，旋转插入10mm套管针，气腹建立好后调整手术床，一般胆囊手术床头高15—20度，左倾15—20度，连接光纤，监示器电缆，打开显示器，调好光源，至手术视野清晰。在脐孔处由腹腔镜引导下先后于右腋前锁骨中级肋缘下及剑突下2cm切口刺入直径0.5cm、0.5㎝、1cmtrocar；前两者为辅助操作孔，后者为主操作孔，助手以弹簧钳抓持胆囊底部向前向肝上方提起胆囊使之伸展，主刀左手持弹簧钳抓持胆囊颈部，右手分离钳配合，先解剖胆囊三角，分离胆囊动脉，偶有前、后两支，均夹一枚钛夹，再分离胆囊管，距其根部0.5cm外夹2枚钛夹，1cm处夹1枚钛夹，之间剪断，主刀左手钳夹胆囊颈部将胆囊上提，右手持电钩分离胆囊后切下胆囊。电凝棒将胆囊床电凝止血，切下的胆囊自剑突下的主操作孔取出(先吸出胆汁，取出结石)。
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3 讨论
腹腔镜胆囊切除术，其最大的优势就是微创、手术创伤小、痛苦小、术后恢复快。
3.1 严格掌所至手术适应症和禁忌症；有如下情况者，为LC的手术适应症，可以考虑施行择期LC术，(1)有症状的胆囊结石；(2)有症状的慢性胆囊炎；(3)直径<3㎝的胆囊结石；(4)充满型胆囊结石；(5)有症状和有手术指征的胆囊隆起性病变；(6)急性胆囊炎治疗后症状缓解有手术指征者；(7)糖尿病病人的无症状胆囊结石，LC的相对手术禁忌症是：(1)结石性胆囊急性发作期；(2)慢性萎缩性结石性胆囊炎；(3)继发性胆总管结石；(4)有上腹部手术史；(5)体态肥胖者；(6)腹外疝。LC的绝对手术禁忌症是：(1)伴有严重并发症的急性胆囊炎，如胆囊积脓、坏疽、穿孔等；(2)胆石性急性胰腺炎；(3)伴有急性胆管炎；(4)原发性胆总管结石及肝内胆管结石；(5)梗阻性萎疸；(6)胆囊癌；(7)胆囊降起性病变疑为癌变；(8)肝硬变门静脉高压症；(9)中、后期妊娠；(10)腹腔感染、腹膜炎；(11)慢性萎缩性胆囊炎，胆囊体积<4.5㎝×1.5㎝；壁厚>0.5㎝(B型超声测量)；(12)伴有出血性疾病，凝血功能障碍；(13)重要脏器功能不全，难以耐受手术、麻醉，安放有心脏起博器者(禁止用高频电刀)；(14)全身情况差不宜手术或病人已高年龄，无胆囊切除的强有力指征；(15)隔疝[1]。
, 百拇医药
3.2 掌握中转开腹的时机，中转开腹是避免LC并发症的重要措施，尤其是开展初期应果断中转开腹。我们认为如出现以下情况应及时中转开腹：(1)胆囊与十二指肠横结肠或胆总管紧密粘连而无法分离；(2)肝硬化明显，胆囊明显萎缩；(3)胆囊三角解剖不清，无法辨认胆囊管及胆总管；(4)术中有难以控制的出血或影响胆囊三角的解剖；(5)术中发现胆管损伤；(6)发现或可疑胆囊癌变。腹腔镜手术中的中转开腹是手术方式由首选向次选的转变，并非手术治疗的失败，能在发生严重并发症被迫中转之前及时果断地掌握时机主动中转，是一名腹腔镜外科医生成熟的标志。周全胜[2]指出，不顾病人的局部情况是否适合腹腔镜手术，企图全依靠腹腔镜来完成手术的观点是危险的。
3.3 通过407例的手术体会，得到要保证患者术中及术后顺利，减少术中损伤及术后并发症，须注意：(1)术前要全面检查，尤其是胆囊的影像学检查，肝功能检查，确定无胆总管梗阻存在。熟悉肝门区解剖及各种变异，明白解剖colot三角，辨清胆囊管及胆囊动脉是避免严重并发症保证手术成功的关键[3]。(2)术中穿刺脐部trocar前，一定先要以气腹针充入二氧化碳形成气腹，再穿刺trocar，插入腹腔镜后先要查看穿入处周围肠管等有无损伤，手术结束退出腹腔镜时再查看1次。(3)腹部有手术史者(尤其切口疤痕靠近脐部者)，脐上或脐下切口应直视下进入，防止其下方有肠管粘连被损伤。(4)全麻完成后，要常规插入胃管，使胃保持空虚(麻醉给气时常把氧气充入胃内使胃膨胀)，防止穿刺脐部trocar时损伤之，手术结束时拨除胃管。(5)分离胆囊三角时要靠近胆囊处理胆囊动脉，防止损伤肝右动脉，分离胆囊管时须除净周围的脂肪结缔组织，分辨清楚与胆总管的关系。(6)急诊胆囊切除，胆囊床水肿，流血较明显时，常规放置腹腔引流管。
参考文献:
[1]黄晓强，外科手术学[M]北京：人民卫生出报社，1996.1026.
[2]周全胜，腹腔镜胆囊切除术预防胆管损伤的研究[J]腹腔镜外科杂志，2001，6(1)：47.
[3]周平，腹腔镜胆囊切除术206例体会[J]现代医药卫生杂志，2004，20(15)：1477., 百拇医药(张子跃)