血透患者动静脉内瘘阻塞原因分析与补救方法体会
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【摘要】目的:分析血透患者动静脉内瘘阻塞的常见原因,提出补救措施。方法:对合肥市第三人民医院2005年5月至2009年3月收治的187名采用动静脉内瘘,进行血透发生内瘘阻塞者进行分析。结果:187名患者中发生内瘘阻塞23例,发生率为12.30%,导致内瘘阻塞的常见原因分别为血液处于高凝状态(34.78%)、患者自身血管状态不佳(21.74%)、患者合并有高血压、糖尿病等慢性疾病(17.39%)、术后包扎过紧(8.70%)和穿刺口感染(4.35%)。结论:及时发现内瘘阻塞的原因并采取相应的补救措施,可有效延长内瘘的使用寿命。
【关键词】 动静脉内瘘;血液透析;阻塞;补救措施
【中图分类号】R142
【文献标识码】A 【文章编号】1009-6019(2009)-05-0069-2
血液透析是慢性肾功能衰竭患者赖以生存重要的肾脏替代方法之一,建立一条安全、有效的血管通路是血液透析得以顺利进行的前提条件[1],而动静脉内瘘是维持性血液透析病人最常用的血管通路之一,具有安全、血流充分、感染机会少等优点[2,3]。但由于种种原因,临床上动静脉内瘘常常会发生内瘘阻塞和血管瘤的形成,直接影响透析的效率和患者的生活质量,进而增加其痛苦和经济负担,因此如何避免内瘘阻塞的发生以及采取有效的补救措施,保证动静脉内瘘的畅通就显得尤为重要。本文回顾分析了我院2005年5月至2009年3月间使用动静脉内瘘进行血液透析后发生内瘘阻塞的原因及其补救方法报告如下:
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1 资料和方法
1.1 一般资料 2005年5月至2009年3月,我院共收治了使用动静脉内瘘进行血液透析的患者187例,平均年龄46.3±8.6岁(24～73岁),其中男性106例,女性81例,发生内瘘阻塞者23例,平均年龄45.7±9.0岁。
1.2 方法 观察内瘘是否发生阻塞,了解开始透析时间、内瘘手术时间、开始使用时间、 内瘘失功时间、目前内瘘使用情况;了解患者的血压、血糖、血脂、吸烟和饮酒情况等。
1.3 数据管理和分析 使用Epidata 3.1中文版进行数据录入和检错,SAS 9.13英文版进行数据管理和分析,连续性资料组间比较采用t检验,2检验用于组间分类资料的比较,所有均为双侧检验,P<0.05被认为有统计学意义。
2 结果
, 百拇医药 2.1 研究对象一般情况 187名使用动静脉瘘进行血透的患者中,23例发生了内瘘阻塞,发生率为12.30%。内瘘阻塞组患者的高血压、高血脂、高血糖和吸烟率分别为57.7%、34.6%、30.8%和57.6%,均显著高于无内瘘阻塞组,但两组间在年龄、性别比例和饮酒率方面的差异无统计学意义,详见表1。
2.2 内瘘阻塞原因 23名发生内瘘阻塞者中,穿刺口感染所致1例,自身血管状态不好者(如血管较细、血管硬化等)5例、血液处于高凝状态所致8例、手术技术原因如术中漏血补针等3例、术后患者包扎过紧2例、高血压和糖尿病患者的血管弹性差愈合不良引起穿刺部位形成疤痕,损伤后的血管内壁处易形成血栓所致4例,详见表2。
3 补救措施
3.1 加强健康教育
告知患者动静脉内瘘的重要性、方法及如何进行术中配合,加强患者心理护理,使其坦然接受手术,并主动配合医务人员,参与动静脉内瘘的护理。
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3.2 防止术后感染
血管通路是最常见的感染部位和感染源,术中应严格无菌操作,术后一周内保持手术侧肢体卫生,避免潮湿,不随意去除包扎敷料,不能随便去除穿刺点上的血痂,以免发生出血和感染。如果发现穿刺点及周围皮肤有轻度发红或有硬结时,应及时使用2%碘酊消毒,75%酒精脱碘后,涂抗生素软膏,次日行热敷,严重者口服或静脉注射抗生素。
3.3 积极处理血液的高凝状态
术中足量使用肝素等抗凝剂(有出血倾向者除外),预防高凝状态血栓形成,避免内瘘堵塞。首次剂量一般为0.5mg/kg体重,追加量为8mg/h。术后及时观察透析器和血管通路的凝血情况并及时调整肝素用量,对于心肌梗死、多发性血栓等高危患者,必要时可加用口服肠溶阿司匹林、华法林等药物,以降低血液粘稠度,防止内瘘血栓形成。
3.4 提高自身技术水平,确保一针见血
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穿刺时尽量选择搏动较强,管腔较粗,走向清晰易固定的血管,采用绳梯法进行穿刺,确保一针见血。如果穿刺后没有回血,在慢慢回退的过程中也没回血,提示穿刺针可能没有刺入血管,此时可将针头退至皮下,松开止血带,轻轻拍打血管前端,扎上止血带至血管充盈,再次穿刺;如果穿刺后没有回血但在回退的过程中见到回血,提示穿刺针可能已刺穿血管,此时可一手固定住针翼,一手捏住针头软管将针头轻轻旋转360度,将针尖完全退回血管腔内,并用胶贴予以固定。静脉针开始时血流量一般不会过大,约在150毫升/分钟以内,此时可在针尖部位的血管两侧轻轻按压片刻,经过5至10分钟后再将血流量加大到所需量,动脉针则不受影响;如果穿刺后有回血但推液时出现血肿,提示针尖可能没有完全进入血管腔,有部分斜面留在血管外,此时可沿着血管方向再进1至2mm,然后将针头旋转180度即可。对于老年、血管脆性较大的患者穿刺时应注意进针角度不宜过大,用力不宜过猛,防止因刺破血管引起血肿而影响穿刺。
3.5 避免压力过大
, 百拇医药 术后创口处包扎的敷料不宜太多,压力不要太大,以能扪及内瘘震颤或听到血管杂音为宜。避免造瘘侧肢体的血压测量、提取重物、佩带过紧饰物,并严禁抽血或输液,以避免因外来压力而导致内瘘闭塞。此外睡眠时应尽量采取平卧位,防止压迫造瘘侧肢体,尽量避免穿紧身内衣,有意抬高术侧肢体,并在医生的指导下适量运动,以促进血液循环,防止内瘘阻塞的发生。
3.6 积极治疗高血压等慢性疾病
临床研究发现,患者长期处于高血压、高血糖和吸烟状态可以导致血管硬化、弹性降低、增强血液粘稠度,不利于血管内瘘的维持,同时血压过低亦是导致内瘘阻塞的重要原因之一。因此应积极治疗患者合并的高血压、糖尿病等慢性疾病,使患者的血压和血糖水平处于正常状态,并尽早戒除吸烟习惯。
3.6 提高患者自我防护意识
教会患者及其家属学会保护血管和判断内瘘是否通畅的方法,嘱其在透析后24小时对穿刺部位进行湿热敷,以充分保持血管弹性;定期触摸造瘘侧肢体的静脉处,如扪及震颇或听到血管杂音,则提示无内瘘阻塞发生,反之,应立即告诉医生以便及时再通。
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4 体会
经过4年多来对187名血液透析患者内瘘的护理,我们认识到导致内瘘阻塞的原因尽管多种多样,但以血栓形成和患者自身血管状态不佳更为常见。由于动静脉内瘘是维持性血液透析病人最常用的血管通路之一,因此了解内瘘失败的原因,并根据患者的具体情况及时采取各种补救措施,改善血液的高凝状态防止血栓形成、严格操作规程提高穿刺成功率、积极治疗高血压、糖尿病等慢性疾病和预防感染等,对于延长动静脉内瘘的使用寿命,具有十分重要的意义。
参考文献:
[1]罗娟彬.血液透析患者直接动脉穿刺失败原因与护理对策.实用医技杂志.2008,15 (18):2419-2420.
[2]周英志.影响内瘘使用寿命的相关因素与护理.中华护理杂志,2000,35(2):120-121.
[3]沈波, 张薇, 田树敏.慢性肾衰血液透析患者动静脉内瘘血栓形成的临床分析.实用医学杂志,2005,21(1):67-68., 百拇医药(董世萍)