高血压伴心力衰竭时怎样选用降压药？
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长期的血压升高常会累及心脏，使心脏的结构与功能发生改变。早期时可使心室舒张功能减退，继而使心肌所需血供增加，从而引起心肌相对缺血。后期则可使心脏收缩功能减退，心脏扩大，发展为左心衰竭。这时，患者常在劳累后或饱食时会发生心悸、气短、咳嗽，夜间睡眠时出现阵发性呼吸困难而被迫坐起，又称为端坐呼吸。以后又进一步发展成不能平卧、咳喘、痰中带血或咯粉红色泡沫样痰，心率加快。若得不到及时治疗可发展成右心衰竭，表现为下肢浮肿、肝肿大、肝颈反流阳性、尿量减少、恶心呕吐，严重者会出现胸水、腹水等。经研究发现，高血压是心力衰竭的常见危险因素。在心力衰竭的患者中，心力衰竭前有高血压者占75%～91%。男性高血压患者发生心力衰竭的危险约为血压正常者的2倍，女性约为3倍。
在降压药中有些药物在降压的同时又能对心脏有保护作用，甚至可用于治疗心力衰竭，而有些降压药对心脏有抑制作用。因此，伴有心力衰竭的高血压患者应选择合适的降压药。
1 血管紧张素转换酶抑制剂
, 百拇医药
能明显改善左心室收缩功能，降低心脏射血时的阻力，从而改善心衰时的临床症状，是目前公认为有效降低心衰者病残率和死亡率的一类药物，因此是治疗高血压并发心衰的首选药物。常用的有卡托普利(开博通)、依那普利(悦宁定)、贝那普利(洛汀新)、培哚普利(雅施达)、西拉普利(一平苏)和福辛普利(蒙诺)等。应用时起始剂量要小，从常用降压剂量的1/4起，以后根据病情逐渐增大剂量，特别要注意防止突然过度地降低血压。并密切注意电解质及排尿量，尤其是尿量明显减少引起的高钾血症。
2 利尿药
也用于治疗高血压伴心衰，因为利尿药会使血容量减少，从而可减轻心脏负担，使心功能得到改善。一般用氢氯噻嗪(双氢克尿噻)和螺内酯(安体舒通)，注意防止低血钾。
3 钙拮抗药
对高血压引起早期左心室舒张功能减退及左心室肥厚有逆转作用，但是几乎所有的钙拮抗药对心脏都有抑制作用。因此，一般不能用于治疗心衰。仅有一项临床试验证实氨氯地平(络活喜)可安全地用于高血压心衰患者的降压治疗，而其他钙拮抗药均属禁忌。
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4 β-受体阻滞药
最近的临床试验证明，美托洛尔(倍他乐克)虽然对心脏有抑制作用，但小剂量(6.25毫克)倍他乐克再加用地高辛半片(0.125毫克)能安全而有效地治疗高血压并发心衰。
5 α及β-受体阻滞药
为血管扩张性β-肾上腺素受体阻滞药，但无论是对β1还是β2受体的阻滞强度均明显高于α1受体的阻滞作用。因而具有中度扩血管和轻度膜稳定作用，大剂量应用时还有钙拮抗作用，并有改善心肌氧供/氧需的比值和降低心脏后负荷与保护心脏的作用。α和β-受体阻滞药卡维地洛(达利全、金洛)也可用于治疗高血压性心力衰竭，口服每次12.5毫克，每日1次，观察2日，如疗效欠佳，可增至每次25毫克，每日1～2次，或每次50毫克，每日1次。禁用于心脏传导阻滞、心动过缓和哮喘病人。
6 血管紧张素II受体拮抗剂
是最近推荐应用的新一类抗高血压药。经临床验证后，有些国家已将心衰列为该类药如洛沙坦(科素亚、科索亚、氯沙坦)和缬沙坦(代文)的适应证。科素亚口服每次50毫克，一日1次。缬沙坦为每次80毫克，一日2次，均有一定的治疗效果。特别适用于对血管紧张素转换酶抑制剂不能耐受的病人。
总之，高血压伴心衰时，必须注意平稳地将血压降到正常，避免血压波动，才能降低心衰的死亡率。
(作者每周三、五上午有专家门诊), 百拇医药(徐济民)