痛风防治策略(二)
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无论是原发性还是继发性痛风，大多数缺乏病因治疗，因此不能根治。临床治疗主要目的在于：①尽快终止急性关节炎发作；②防治关节炎复发；③纠正高尿酸血症，防治尿酸盐沉积于肾脏、关节等处引起的并发症；④防止尿酸肾结石形成。急性期只能用急性期的药物，决不可用慢性期或缓解期的药物。
痛风的治疗主要包括饮食控制和药物治疗。在痛风急性发作期，患者应保持卧床休息，抬高患肢，一般应休息至关节痛缓解72小时后方可活动。药物治疗越早越好，常用的药物包括以下几种。
药物治疗
终止急性发作
1 秋水仙碱 对痛风有特效。开始每小时0.5毫克或每2小时1毫克，一日总量4～ 8毫克，持续24～48小时，至症状缓解或出现恶心、呕吐、腹泻等胃肠道副作用时停用。症状可在6～12小时内减轻。
2 非甾体类抗炎药 效果不如秋水仙碱，但较温和，发作超过48小时也可应用。此类药最多，最广泛应用的如吲哚美辛(消炎痛)，一次50毫克，一日3次。其他还有布洛芬、酮洛芬(酮基布洛芬)、尼美舒利、舒林酸、萘普生、美洛昔康(莫比可)等。
美洛昔康适用于类风湿性关节炎和痛风、疼痛性骨关节炎的对症治疗。
3 促肾上腺皮质激素或糖皮质激素 上述两类药无效或禁忌时用，一般以不用为好(易反跳)。强的松，口服每次5毫克，一日3次，服用1周。
促进尿酸排泄
若患者经饮食控制而血尿酸浓度仍在7～8毫克/100毫升以上，或每年急性发作在2次以上，或有痛风石或尿酸盐沉积的X线证据者，或有肾脏损害或肾功能不全者，均应使用降尿酸药物，包括促尿酸排泄和抑制尿酸合成两种。此两组药物均无消炎止痛作用，且可动员尿酸进入血循环，故不宜在急性期应用，以免诱发急性关节炎发作。
主要有羧苯磺胺(丙磺舒)、苯溴马龙(痛风利仙)、磺吡酮(苯磺唑酮)等。
1 羧苯磺胺(丙磺舒) 主要抑制肾小管对尿酸的再吸收而致排尿酸作用。为防止尿酸自肾脏大量排出时有引起肾脏损害及肾结石的副作用，应用此药常自小剂量开始，初用250毫克，一日2次；两周内增至500毫克，一日3次。最大剂量每日不超过2克。约5%的病人发生皮疹、发热、胃肠刺激、肾绞痛等副作用。
2 磺吡酮(苯磺唑酮) 抑制肾小管对尿酸的再吸收，排尿酸作用较丙磺舒强，自小剂量开始，50 毫克一日2次，渐增至100 毫克一日3次，每日最大剂量为600 毫克，和丙磺舒合用有协同的疗效，此药对胃黏膜有刺激作用，溃疡病患者慎用。
3 苯溴马龙(痛风利仙) 为强有力的利尿酸药，一日一次25毫克，逐渐增至100毫克，毒性作用轻微，不影响肝肾功能，很少发生皮疹、发热、但可有胃肠道反应、肾绞痛及激发急性关节炎发作。
在排尿酸药物治疗过程中，须口服碳酸氢钠每日3～6 克，以碱化尿液，并多饮水，保持每日尿量在2 000 毫升以上，以利尿酸排出。
抑制尿酸合成
到目前为止只有别嘌呤醇。用于降低血中尿酸浓度，开始每次50毫克，一日2～3次；剂量渐增，2～3周后增至每日200～400毫克，分2～3次服。维持量：每次100～ 200毫克，一日2～3次。
另外，对伴有高血压、冠心病、肥胖、尿路感染、肾功能衰竭等或有并发症的患者，须同时进行对症治疗。
对于无症状性高尿酸血症，一般认为血尿酸盐浓度在4.8毫摩尔/升以下者不需药物治疗，但仍需要饮食控制。
饮食控制
限食控制
减少痛风患者外源性嘌呤食物摄取，对于防止、减少急性发作非常关键。急性痛风性关节炎发作期忌用高嘌呤食物，如动物肝、肾、胰、脑、浓肉汁、沙丁鱼、青鱼、凤尾鱼、鱼子、牡蛎、淡菜、小虾、牛羊肉、啤酒等。急性期后除可食用牛奶、奶酪、鸡鸭蛋、卷心菜、胡萝卜、芹菜、黄瓜、刀豆、西红柿、西葫芦、花生、杏仁、核桃、糖果等低嘌呤食物外，也可食用弃汤汁的瘦肉类食品，有限制地选用一些含中等量嘌呤(每1 000克食物中含90～100克嘌呤)的食物，如鱼类、干豆类、菠菜、笋、蘑菇等。此外，高尿酸血症患者常伴有肥胖，高脂饮食会减少尿酸排出。因此，患者应合理控制热卡的摄入，尽可能维持理想体重，忌食油炸食品，蛋白质摄入每日应在0.8～1克/千克体重(标准体重)，液体摄入量每日维持在2 000～3 000毫升左右。
(作者每周二、四上午有专家门诊), 百拇医药(邹大进)