骨质疏松症的药物治疗(下)
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上期我给大家介绍了几种治疗骨质疏松症的药物：钙剂、维生素D及其活性衍生物、双膦酸盐类药物，本期我们接着谈。
降钙素
降钙素的主要药理作用是：①抑制破骨细胞活性防止骨钙丢失。②减少骨吸收，增加骨量。③缓解骨痛。目前医药市场供应的降钙素类药物有密钙息、益钙宁和依降钙素等。这些药物应在医师指导下使用。密钙息的剂型有鼻吸剂和肌肉注射剂。研究表明，降钙素虽然提高椎体骨密度有限(+1.2%)，但使用后能明显降低椎骨骨折发生率。降钙素对于高转换速度的骨质疏松症有明显的治疗效果，对于重度骨松症引起骨痛患者也有明显的缓解疼痛效果。
雌激素补充疗法
雌激素补充疗法也称“雌激素替代疗法”(HRT)。HRT很长时间以来被用于纠正围绝经期及绝经后与性激素不足的有关健康问题。该疗法能缓解或消除更年期综合征，缓解绝经带来的泌尿道、生殖道的萎缩等症状，对绝经后骨质疏松症起到预防作用，可延缓骨松症的发生，合理用药可保持骨量，减少骨折发生率，降低心血管病的发生，减少心血管病的死亡率，提高绝经后妇女生活质量。目前国内常见的HRT药物有维尼安、倍美力、克龄蒙、妇舒宁片和利维爱等。
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但患者如果合并有乳腺癌、子宫内膜癌、黑色素瘤、原因不明性阴道出血、严重肝肾疾病、血栓性疾病、红斑狼疮等疾病则不能使用HRT。掌握好适应证和禁忌证对于安全、有效地应用HRT极其重要。
激素补充疗法可能有子宫内膜癌、乳腺癌和听力下降的风险。但有的专家认为如果加用孕激素，子宫内膜癌的危险可能并不存在或者很小。对HRT使用的益处和风险，利弊得失各专家看法不一，仍有争论。最终是否使用HRT要患者和医生配合共同讨论，应具体情况作具体分析。
进行雌激素补充疗法应注意的是：①一定要在医师指导下合理使用药物。②以最小的有效剂量为原则。③用药时要雌孕激素联合使用。④在治疗前和治疗中，应定期检查子宫内膜厚度、乳房、血中性激素水平和测量骨密度。
骨形成促进剂
氟化物治疗骨质疏松症已有30多年历史，其代表药物有特乐定，氟化物已被证实是骨形成有效刺激剂，可增加椎体和髋部骨密度。
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其作用机制是促进骨形成，刺激成骨细胞分裂和运动，抗骨吸收，提供骨骼矿化作用所需的钙盐。特乐定成分有单氟磷酸谷酰胺、葡萄糖酸钙和枸橼酸钙。一片特乐定相当于元素氟5毫克和元素钙150毫克。特乐定主要用于骨松症的预防和治疗，尤其是用于低骨量的骨松症患者。由于临床研究的方法上的差异，对该药的有效性和安全性一直存在争议。近年的临床研究显示，只要剂量适当，能有效地提高骨密度和降低骨折率。
大量研究证实，甲状旁腺激素(PTH)及其片段和类似物能促进骨形成，逆转骨质疏松性骨丢失，具有直接和强有力的刺激骨生长作用，尤其在骨小梁丰富的脊柱。2002年11月皮下注射用的甲状旁腺激素药物已被美国FDA批准应用于骨质疏松症的防治，这是一种很有前途的用于治疗骨质疏松症的骨形成剂。但目前有些问题还要深入研究，其用于临床治疗骨质疏松症只是时间问题。
选择性雌激素受体调节剂(SERM)
这是一类特殊的新型药物，雷洛昔芬是这类药物的代表，是第二代选择性雌激素受体调节剂。SERM属于一种苯唑噻吩类化合物，用于预防和治疗绝经期后妇女骨质疏松症，其特点是在骨组织、心血管系统发挥与激素类似的作用，但对其他组织如乳腺、子宫都没有影响。其作用是增加骨量，降低骨折风险，改善脂质代谢，在保护骨骼的同时提供心脏血管保护的益处，不刺激乳腺组织和子宫内膜，可降低乳腺癌风险，不引起子宫内膜增生，不增加子宫内膜癌和卵巢癌发生的风险。
选择性雌激素受体调节剂是一种化合物，而非激素。雷洛昔芬是第一个被美国FDA批准用于预防和治疗绝经后妇女骨质疏松症的药物。
以上介绍的是目前治疗骨质疏松症几种主要药物，在临床上，治疗骨质疏松症时究竟该使用哪些药物，要根据病人的具体情况而定，治疗方案是个体化的。研究表明，治疗骨质疏松症，两种或两种以上药物联用，效果优于单一品种药物使用。
(作者每周四上午在上海交通大学附属第六人民医院有骨质疏松专家门诊), 百拇医药(林发雄)