降血脂药物与肝损害
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高脂血症有可能是肝脏疾病，特别是单纯性脂肪肝和脂肪性肝炎的一个征兆，尤其在肥胖症患者中更为多见。一般人都认为，脂肪肝就应该首先选用降脂药物。其实，这是一个很大的认识误区。
目前，常用的多数降血脂药物可促进血液中的脂质运输至肝脏进行代谢和排泄，而脂肪肝患者通常伴有肝功能损害和肝脏脂质代谢障碍，降血脂药物应用不当极易导致肝功能恶化和肝脏脂肪沉积加剧。提示脂肪化的肝脏比正常肝脏更易遭受药物，特别是降血脂药物的肝损伤。事实上，许多降血脂药物均可引起肝损伤，其组织学改变可为肝细胞型、瘀胆型或混合型，临床上可表现为血清转氨酶升高和黄疸。
至今尚缺乏降血脂药物可减轻脂肪肝患者肝内脂肪沉积的正规临床试验，而长期大剂量使用降血脂药物又可能诱发肝毒性。因此，总的来说，降血脂药物对于脂肪肝本身的改善可能并无多大好处。
选用降脂药适应证
鉴于脂肪肝常与高脂血症并存，高脂血症又与危及生命的突发事件——心肌梗死和脑卒中密切相关，而降血脂治疗确实可以减少心脑血管突发事件的发生。为此，我们认为脂肪肝病人应权衡利弊，慎重考虑是否需要应用降血脂药物，用药目的主要是防治心脑血管事件，而非促进肝内脂肪消退和降低血清转氨酶。
对于不伴有高脂血症的脂肪肝患者原则上不用降血脂药物治疗；对于酒精性脂肪肝和药物性脂肪肝伴有的轻至中度高脂血症，彻底戒酒和停用可疑药物是最好的治疗措施，一般也无需加用降血脂药物；儿童、青少年以及75岁以上老人新发的高脂血症和脂肪肝，一般亦不考虑应用降血脂药物。对于肥胖症、糖尿病相关性脂肪肝伴有的高脂血症，在治疗原发疾病，控制饮食、增加运动3～6月后，仍表现为混合性高脂血症(血清总胆固醇TC>6.46mmol/L或者低密度脂蛋白胆固醇LDL-C>4.16mmol/L和甘油三脂TG2.26～5.65 mmol/L)或呈重度TG血症(TG>5.65mmol/L)，则应给予对肝功能影响较小的降血脂药物；对于原发性中、重度高脂血症所致脂肪肝的治疗也应采取综合措施，如减轻精神负担、适当增加体育运动等，只有在基础治疗效果不满意时，才考虑使用降血脂药物治疗，且剂量不宜太大，并且需要定期监测肝功能，必要时可与保肝药物联合应用，或在肝功能损害得到纠正后，再加用降血脂药物治疗。
合理选择降脂药
如前所述，高脂血症脂肪肝患者在进行饮食治疗和增加运动3个月后，各项血液脂质和脂蛋白浓度仍处于中度危险或高度危险水平，可考虑使用适当的降血脂药物治疗，但是对于具体患者选择什么药物最为合适仍是问题。
1.胆汁酸结合树脂包括考来烯胺(消胆胺)和考来替泊等。此类药物与胆汁酸在肠内形成络合物而经粪排出，胆汁酸肝肠循环减少，肝内胆固醇转化为胆汁酸增多，肝细胞从血浆摄取LDL也增加，因而降低血LDL-C浓度，现主要用于高胆固醇血症的治疗，一般不用于高脂血症脂肪肝的治疗。
2.烟酸及其衍生物包括烟酸肌醇酯、阿西莫司(乐脂平)等，以降低血液极低密度蛋白VLDL与TG为主，也降低LDL-C水平。由于烟酸的不良反应较多，主要有皮肤潮红和胃肠不适，且降低糖耐量，使血尿酸增加诱发痛风，引起眼科并发症，此外还可引起肝功能损害，甚至导致暴发性肝功能衰竭。因此，糖尿病、痛风及有肝功能损害的患者禁用烟酸。而烟酸肌醇酯等药的血脂调节作用又较弱，故脂肪肝患者一般也不选用此类药物。
3.苯氧乙酸类(贝特类)包括氯贝丁酯(安妥明)、苯扎贝特(必降脂)、非诺贝特(力平脂)和吉非贝齐(吉非罗齐、诺衡)等，主要降低血浆TG，对TC也有一定降低作用，且可改变脂蛋白的组成、改善凝血和纤溶指标。脂肪肝患者如血浆TG中重度增高，可谨慎应用苯扎贝特、吉非贝齐等药物降脂，但需适当减少剂量，并密切观察肝功能和血常规改变。在治疗过程中一旦出现以下情况则及时停药：如治疗3个月无效，肝功能显著异常，肌炎，胆结石。
4.他汀类目前可选用的品种包括普伐他汀(普拉固)、辛伐他汀(舒降脂)、氟伐他汀(来适可)、洛伐他汀(美降脂)、阿托伐他汀(立普妥)等，该类药物除能抑制胆固醇在肝内合成，呈剂量依赖性降低血浆TC和LDL-C水平，对TG也有一定降低作用，并可通过许多降脂外效应发挥抗动脉粥样硬化的作用。目前主要用于以胆固醇升高为主的高脂血症，即使伴有脂肪肝可能也是安全的。在一天总剂量相同时，分2次服药比一天服1次更有效。
另外，本类药物不宜与烟酸、吉非贝齐等合用，以免引起严重的肌肉及肝肾功能损害。儿童、年轻人、孕妇、有生育可能的妇女及哺乳期妇女，暂不宜服本类药物。中药血脂康，其调脂作用的主要成分为洛伐他汀。
5.多烯不饱和脂肪酸制剂包括亚麻酸、亚油酸、二十碳五烯酸、二十碳六烯酸等。国产鱼油制剂有多烯康、脉乐康和鱼油烯康，还有多烯康、γ-月见草油、鱼脂酸、深海鱼油等降血脂药物对改善血液脂质代谢、防治动脉粥样硬化虽有效，但对肝内脂肪沉积，特别是对不能戒酒的酒精性脂肪肝患者未必有益。
6.其他右旋甲状腺素主要降低血液总胆固醇浓度，但不良反应大，现已停用。弹性酶因可加剧肝脏脂肪沉积，且其调节血脂的能力较弱，故亦不主张用于高脂血症脂肪肝患者。保肝药物多烯磷酰胆碱(易善复)对血液脂质紊乱有一定改善作用，适用与伴轻度高脂血症的脂肪肝患者的治疗。
在临床实践中，常根据高脂血症的病因及类别，降血脂药的作用机制、毒副作用、价格和市场供应，选择适当的药物治疗。一些难治的、脂质代谢异常严重的患者，还需同时联用几种不同作用机制的降血脂药物，但需警惕毒副作用增强的可能。
值得注意的是，降血脂药物一般都需长期服用，有的甚至需终身服用。不同个体对同一药物的疗效及副作用有相当大的差别。一般来说，在起初3个月内应每月复查血清脂质、肝肾功能及肌酸磷酸激酶(CPK)、尿酸水平1次。长年服药时，可3～6个月复查一次。血脂降至接近期望水平时，可适当减少剂量。, http://www.100md.com(范建高 曾民德)