宫腔镜在女性不孕诊疗中的作用
32岁的张女士已结婚5年，刚结婚时怀孕过一次，但当时因工作太忙而做了人工流产手术，这两年工作稳定了，想要孩子了，却怎么也怀不上，为此她苦恼不已。于是到我们医院的生殖中心就诊。由于她有人流史但每月月经正常，我们初步考虑症结在于输卵管。子宫输卵管碘油造影(HSG)证实为双侧输卵管通而不畅。经过3次宫腔镜下输卵管插管通液(HSC)治疗后，输卵管转为通畅，再经过我们检测排卵、指导受孕，现在的张女士已经怀孕5个多月了，幸福的表情再次回到了她的脸上。这是一例非常典型的输卵管性不孕获得成功治疗的案例。那么，什么是输卵管性不孕，什么是宫腔镜下输卵管插管通液治疗呢？这要从受孕过程开始讲起。
受孕过程及影响因素
正常女性在每月的月经中期发生排卵后，卵子经由输卵管伞端进入输卵管，并停留于壶腹部，等待与精子结合；若精子如约而至，则会发生受精。受精卵卵裂形成胚胎，并不断地向子宫腔移动，最终成功种植。这就是正常的受孕过程，而如果由于各种因素，如人工流产、生殖道炎症、盆腔炎等影响了输卵管的通畅度及子宫内膜的完整性，则会形成粘连而导致不孕。所以，对那些男方精液正常、女方排卵功能正常而又有人流史、盆腔炎史的患者来讲，生殖道的通畅性检查就显得尤为重要了。
, 百拇医药
宫腔镜检查的意义
生殖道通畅性检查方法有子宫输卵管碘油造影和宫腔镜下输卵管插管通液。HSG在了解宫腔及输卵管整体印象方面有着不可替代的作用，可提示子宫畸形、息肉、黏膜下肌瘤、输卵管的柔软度、输卵管积水及盆腔粘连等，对进一步的治疗起着重要的指导作用。
如果提示大的子宫畸形、输卵管积水及盆腔粘连，结合患者的病史，行传统开腹或腹腔镜手术进行子宫整形术、盆腔粘连分解术，尽量恢复子宫、输卵管的正常形态后再行HSC以了解输卵管通畅性。如果通畅则指导受孕；如果HSG仅仅提示输卵管通而不畅或子宫息肉等，则仅行宫腔镜检查就可以了，而腹腔镜检查并非必要。一是因为腹腔镜手术费用高，为宫腔镜检查的7～8倍，且必须住院手术；另一方面患者所受的痛苦也大，所以不易为患者所接受。而宫腔镜检查费用低，一次为1 000元左右，且多数患者对此手术在无麻醉的情况下都能耐受，术后只需休息半个小时就可以回家，所以此手术的接受程度高。
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宫腔镜检查方法
月经干净3天左右的时候来诊，如果白带常规正常，则于严格消毒后将宫腔镜(直径约0.6厘米)在直视下插入宫颈管、宫腔，如发现息肉、粘连等影响受孕的病变，则在检查的同时进行息肉摘除、粘连分解等手术治疗；如需了解输卵管通畅度，则在直视下将一根很细的导管分别插入左右宫角处的输卵管开口，注入含抗生素、麻醉剂、激素等药物的生理盐水，一方面通过注入时的压力、有无反流，对输卵管通畅性作出评估(分为五个等级：不通，通而极不畅，通而不畅，通而欠畅，通畅)，同时注入时的压力及药物对疏通粘连、改善输卵管的通畅性又起到治疗作用。大部分通而不畅的患者经过1～4次通液治疗后，输卵管通畅性会改善至正常或接近正常，此时即可试孕；对于无改善的患者可考虑行宫、腹腔镜联合手术或试管婴儿治疗。
几个值得注意的问题
1.HSG提示双侧输卵管不通或通而极不畅的话，还有无行HSC的必要呢？回答是肯定的。我们在临床上碰到，很多被HSG宣判输卵管“死刑”的患者在尝试行宫腔镜检查时发现输卵管是通畅的，这是因为在行HSG时，由于患者紧张、疼痛等因素导致子宫、输卵管痉挛而出现输卵管不通的假象，而HSC的选择性输卵管插管可以去除输卵管痉挛因素，所以，对这部分患者进行HSC“验明正身”还是有必要的。
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2.宫腔镜不是万能的。其最合适的适应证为输卵管通而不畅或疑有宫腔息肉，如果HSG提示输卵管完全不通，则视阻塞的部位作相应的处理方法：远端阻塞者适宜于宫、腹腔镜联合手术，进行分离粘连后再行输卵管造口术，于腹腔镜监护下行输卵管通液术，根据结果决定是否于术后继续行宫腔镜下输卵管插管通液；近端阻塞者目前尚无理想的处理方法，可尝试应用输卵管镜进行疏通，但此项技术疗效不确定，且易造成输卵管的穿孔，目前开展得尚不普及，技术还未成熟。
3.宫腔镜的检查次数不是越多越好。如果每次检查发现通畅性都较上次为好，则有继续通液的必要，一般情况通1～4次，然后根据结果，决定是试孕，还是宫、腹腔镜联合手术，还是行试管婴儿治疗。
4.对于那些行宫腹腔镜联合手术后6个月仍未妊娠者，可选择行试管婴儿治疗；而对于那些输卵管完全阻塞的患者，则丧失了自然受孕的机会，对于这部分患者，试管婴儿就是惟一的选择了。
(朱丽萍副主任医师每周二下午有特需门诊), 百拇医药(李昆明 朱丽萍)
受孕过程及影响因素
正常女性在每月的月经中期发生排卵后，卵子经由输卵管伞端进入输卵管，并停留于壶腹部，等待与精子结合；若精子如约而至，则会发生受精。受精卵卵裂形成胚胎，并不断地向子宫腔移动，最终成功种植。这就是正常的受孕过程，而如果由于各种因素，如人工流产、生殖道炎症、盆腔炎等影响了输卵管的通畅度及子宫内膜的完整性，则会形成粘连而导致不孕。所以，对那些男方精液正常、女方排卵功能正常而又有人流史、盆腔炎史的患者来讲，生殖道的通畅性检查就显得尤为重要了。
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宫腔镜检查的意义
生殖道通畅性检查方法有子宫输卵管碘油造影和宫腔镜下输卵管插管通液。HSG在了解宫腔及输卵管整体印象方面有着不可替代的作用，可提示子宫畸形、息肉、黏膜下肌瘤、输卵管的柔软度、输卵管积水及盆腔粘连等，对进一步的治疗起着重要的指导作用。
如果提示大的子宫畸形、输卵管积水及盆腔粘连，结合患者的病史，行传统开腹或腹腔镜手术进行子宫整形术、盆腔粘连分解术，尽量恢复子宫、输卵管的正常形态后再行HSC以了解输卵管通畅性。如果通畅则指导受孕；如果HSG仅仅提示输卵管通而不畅或子宫息肉等，则仅行宫腔镜检查就可以了，而腹腔镜检查并非必要。一是因为腹腔镜手术费用高，为宫腔镜检查的7～8倍，且必须住院手术；另一方面患者所受的痛苦也大，所以不易为患者所接受。而宫腔镜检查费用低，一次为1 000元左右，且多数患者对此手术在无麻醉的情况下都能耐受，术后只需休息半个小时就可以回家，所以此手术的接受程度高。
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宫腔镜检查方法
月经干净3天左右的时候来诊，如果白带常规正常，则于严格消毒后将宫腔镜(直径约0.6厘米)在直视下插入宫颈管、宫腔，如发现息肉、粘连等影响受孕的病变，则在检查的同时进行息肉摘除、粘连分解等手术治疗；如需了解输卵管通畅度，则在直视下将一根很细的导管分别插入左右宫角处的输卵管开口，注入含抗生素、麻醉剂、激素等药物的生理盐水，一方面通过注入时的压力、有无反流，对输卵管通畅性作出评估(分为五个等级：不通，通而极不畅，通而不畅，通而欠畅，通畅)，同时注入时的压力及药物对疏通粘连、改善输卵管的通畅性又起到治疗作用。大部分通而不畅的患者经过1～4次通液治疗后，输卵管通畅性会改善至正常或接近正常，此时即可试孕；对于无改善的患者可考虑行宫、腹腔镜联合手术或试管婴儿治疗。
几个值得注意的问题
1.HSG提示双侧输卵管不通或通而极不畅的话，还有无行HSC的必要呢？回答是肯定的。我们在临床上碰到，很多被HSG宣判输卵管“死刑”的患者在尝试行宫腔镜检查时发现输卵管是通畅的，这是因为在行HSG时，由于患者紧张、疼痛等因素导致子宫、输卵管痉挛而出现输卵管不通的假象，而HSC的选择性输卵管插管可以去除输卵管痉挛因素，所以，对这部分患者进行HSC“验明正身”还是有必要的。
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2.宫腔镜不是万能的。其最合适的适应证为输卵管通而不畅或疑有宫腔息肉，如果HSG提示输卵管完全不通，则视阻塞的部位作相应的处理方法：远端阻塞者适宜于宫、腹腔镜联合手术，进行分离粘连后再行输卵管造口术，于腹腔镜监护下行输卵管通液术，根据结果决定是否于术后继续行宫腔镜下输卵管插管通液；近端阻塞者目前尚无理想的处理方法，可尝试应用输卵管镜进行疏通，但此项技术疗效不确定，且易造成输卵管的穿孔，目前开展得尚不普及，技术还未成熟。
3.宫腔镜的检查次数不是越多越好。如果每次检查发现通畅性都较上次为好，则有继续通液的必要，一般情况通1～4次，然后根据结果，决定是试孕，还是宫、腹腔镜联合手术，还是行试管婴儿治疗。
4.对于那些行宫腹腔镜联合手术后6个月仍未妊娠者，可选择行试管婴儿治疗；而对于那些输卵管完全阻塞的患者，则丧失了自然受孕的机会，对于这部分患者，试管婴儿就是惟一的选择了。
(朱丽萍副主任医师每周二下午有特需门诊), 百拇医药(李昆明 朱丽萍)