糖尿病药物“巡礼”
糖尿病已成为严重危害人类健康的慢性疾病，目前，世界上大约有3.82亿糖尿病患者，占世界人口的8.3%，预计到2035年，将达到5.92亿，且患者主要集中在亚洲国家。中国成年人中糖尿病的患病率已经接近11.6%。糖尿病药物的研究也日新月异，现将糖尿病药物概况综述如下。
1磺脲类胰岛素促泌剂
此类药物已发展到第三代。第一代药物包括甲苯磺丁脲、氯磺丙脲、醋磺己脲等，因为副作用大，临床已不再广泛应用。
第二代药物包括格列本脲、格列齐特及其缓释剂、格列喹酮、格列吡嗪及其控释片；第三代药物包括格列美脲。
这类药物主要适用于经饮食和运动疗法或者加用双胍类等药物后糖化血红蛋白仍控制不理想的2型糖尿病患者，患者的胰岛B细胞需具有一定功能。对于轻中度肾功能不全者可选用格列喹酮。空腹血糖较高、病程较长者可选用中长效制剂。如果是老年人，建议选用短效药物。
, 百拇医药
该类药物禁用于严重肝肾功能不全者、1型糖尿病患者、出现糖尿病急性并发症(酮症酸中毒、高渗性昏迷等)者、妊娠及哺乳期妇女，合并严重感染、大手术前期以及对磺胺类药物过敏者。
两种促胰岛素分泌的药物不可同时应用。应用时，一般从小剂量开始，1～2周调整一次剂量以达到理想的血糖水平。磺脲类药物使用时需注意避免低血糖，尤其是中长效制剂。
2非磺脲类胰岛素促泌剂
此类药物包括瑞格列奈、那格列奈、米格列奈。
适用于经过饮食和运动疗法后不能达到理想血糖水平的2型糖尿病患者，尤其是餐后血糖控制不佳的患者。也适用于肾脏功能轻度下降者以及老年患者。
禁忌证与磺脲类胰岛素促泌药类似。低血糖仍是本类药物主要的不良反应，但比磺脲类药物发生率低。本类药物作用时间短，需每天3次服用，不进餐不服药。一般不与磺脲类药物合用。
, 百拇医药
3双胍类
此类药物最常用的是二甲双胍。
这类药物是经饮食、运动治疗后无法达到理想血糖水平的2型糖尿病患者的首选用药。血糖较高者可以与其他类药物联合应用。对于肥胖的糖尿病前期患者也可应用。
禁用于糖尿病急性并发症者，严重肝肾功能不全者，存在低氧血症、严重贫血、充血性心力衰竭、酗酒、严重感染、脱水、妊娠者。尽量餐前服用，胃肠道症状重时可餐时或餐后用药。
4α-葡萄糖苷酶抑制剂
此类药物包括阿卡波糖、伏格列波糖以及米格列醇，临床比较常用的是阿卡波糖。
适用于1型或2型糖尿病餐后血糖控制不佳者，一般随餐服用。也可用于糖耐量异常的早期干预治疗。
, http://www.100md.com
此类药物经肠道代谢，副作用小，主要包括腹胀、便秘、排气增多等，有糖尿病急性并发症者、严重胃肠道功能障碍者应慎用。
5噻唑烷二酮类
此类药物最常用的是吡格列酮和罗格列酮。
适用于经饮食、运动治疗血糖控制不满意的肥胖患者，其作用主要是增加胰岛素敏感性，可与其他口服降糖药或胰岛素合用以达到较理想的降糖效果。
禁用于心功能为3、4级的患者以及有心力衰竭高危险因素者，同时妊娠和哺乳期妇女、患有活动性肝脏疾病或转氨酶>正常上限2.5倍者、水肿者等慎用。
6胰高血糖素样多肽-1(GLP-1)受体激动剂
代表药物有艾塞那肽和利拉鲁肽。
, 百拇医药
适用于饮食和运动控制后血糖仍然不理想的2型糖尿病患者，尤其对肥胖的患者有降低体重的作用，对胰岛细胞功能也有改善。此类药物的口服吸收效果不佳，需要皮下注射治疗。艾塞那肽每日注射2次，利拉鲁肽每日注射1次，可与其他药物联合应用。
安全性方面，关于此类药物与胰腺炎风险之间是否有因果关系需要进一步研究。有少部分人用药后有恶心、呕吐、腹胀等胃肠道反应，多数病例可以随着药物使用时间延长而减轻。
7二肽基肽酶(DPP-IV)抑制剂
代表药物有西格列汀、维格列汀、沙格列汀等。
适用范围类似于胰高血糖素样多肽-1类似物，美国临床内分泌协会最近发表的一篇文章建议，如果糖化血红蛋白介于6.5%～7.5%之间，可用二肽基肽酶抑制剂单药治疗。另外，与胰高血糖素样多肽-1受体激动剂一样，此类药物也可按逐步加药的方式进行二联或三联治疗。
, 百拇医药
此类药物为口服药，用法也很简单，引起低血糖和胃肠道不良反应的情况一般较少。
8胰岛素和胰岛素类似物
临床上常用的胰岛素制剂主要为人胰岛素，有短效、中长效之分。短效为常规胰岛素，中长效为低精蛋白锌胰岛素或慢胰岛素锌混悬液等。临床还有预混制剂，包括70/30(70中效/30短效)或者50/50制剂(50中效/50短效)等。胰岛素类似物即对人胰岛素肽链进行修饰，从而研制出更适合人体生理需要的胰岛素类似物。主要包括以下类型：
速(短)效胰岛素常用的有赖脯胰岛素、门冬胰岛素；
长效胰岛素包括甘精胰岛素和地特胰岛素；
预混胰岛素主要有赖脯胰岛素75/25(75%鱼精蛋白混悬赖脯胰岛素和25%赖脯胰岛素)、赖脯胰岛素50/50(50%鱼精蛋白混悬赖脯胰岛素和50%赖脯胰岛素)、双相门冬胰岛素70/30(70%鱼精蛋白混悬门冬胰岛素和30%门冬胰岛素)。
, http://www.100md.com
胰岛素及胰岛素类似物治疗适用于1型糖尿病或2型糖尿病患者出现非酮症高渗性昏迷、酮症酸中毒、糖尿病性肾病、合并各种严重疾病以及处于应激状态、口服降糖药失效、全身状况较差等情况。
此类药物需要注意的副作用是低血糖。胰岛素及其类似物的治疗必须在医生指导下进行，注射剂量必须根据血糖情况及时调整，避免严重低血糖发生。
当前糖尿病药物新发展
当前糖尿病药物研究进展迅速，临床治疗的热点是改善胰岛素抵抗、防止胰岛B细胞衰竭。研究比较热的药物有以下几种。
磷酸腺苷(AMP)激活蛋白激酶激动剂 可以增加葡萄糖氧化，改善胰岛素基础含量，代表药物5-氨基咪唑-4-甲酰胺核苷酸仍处于临床研究阶段。
蛋白酪氨酸磷酸酶1B抑制剂 可以改善胰岛素抵抗，目前多数仍处于临床前研究阶段。
胰淀素类似物 可以通过抑制餐后胰高血糖素的分泌、延缓胃排空、抑制摄食中枢等发挥降糖作用，代表药物普兰林肽与内源性胰淀素有相同的生物学功能，目前也在研究阶段。
同时还有一些新药如内源性大麻素受体拮抗剂、口服及吸入型胰岛素制剂、葡萄糖激酶激动剂等正在研发中。
综上所述，众多的治疗药物给糖尿病患者提供了新的治疗选择，单药治疗或联合运用将使更多患者血糖安全达标，造福广大糖尿病患者。
(彭永德教授每周二下午、周五上午有特需门诊), http://www.100md.com(顾丽萍 彭永德)
1磺脲类胰岛素促泌剂
此类药物已发展到第三代。第一代药物包括甲苯磺丁脲、氯磺丙脲、醋磺己脲等，因为副作用大，临床已不再广泛应用。
第二代药物包括格列本脲、格列齐特及其缓释剂、格列喹酮、格列吡嗪及其控释片；第三代药物包括格列美脲。
这类药物主要适用于经饮食和运动疗法或者加用双胍类等药物后糖化血红蛋白仍控制不理想的2型糖尿病患者，患者的胰岛B细胞需具有一定功能。对于轻中度肾功能不全者可选用格列喹酮。空腹血糖较高、病程较长者可选用中长效制剂。如果是老年人，建议选用短效药物。
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该类药物禁用于严重肝肾功能不全者、1型糖尿病患者、出现糖尿病急性并发症(酮症酸中毒、高渗性昏迷等)者、妊娠及哺乳期妇女，合并严重感染、大手术前期以及对磺胺类药物过敏者。
两种促胰岛素分泌的药物不可同时应用。应用时，一般从小剂量开始，1～2周调整一次剂量以达到理想的血糖水平。磺脲类药物使用时需注意避免低血糖，尤其是中长效制剂。
2非磺脲类胰岛素促泌剂
此类药物包括瑞格列奈、那格列奈、米格列奈。
适用于经过饮食和运动疗法后不能达到理想血糖水平的2型糖尿病患者，尤其是餐后血糖控制不佳的患者。也适用于肾脏功能轻度下降者以及老年患者。
禁忌证与磺脲类胰岛素促泌药类似。低血糖仍是本类药物主要的不良反应，但比磺脲类药物发生率低。本类药物作用时间短，需每天3次服用，不进餐不服药。一般不与磺脲类药物合用。
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3双胍类
此类药物最常用的是二甲双胍。
这类药物是经饮食、运动治疗后无法达到理想血糖水平的2型糖尿病患者的首选用药。血糖较高者可以与其他类药物联合应用。对于肥胖的糖尿病前期患者也可应用。
禁用于糖尿病急性并发症者，严重肝肾功能不全者，存在低氧血症、严重贫血、充血性心力衰竭、酗酒、严重感染、脱水、妊娠者。尽量餐前服用，胃肠道症状重时可餐时或餐后用药。
4α-葡萄糖苷酶抑制剂
此类药物包括阿卡波糖、伏格列波糖以及米格列醇，临床比较常用的是阿卡波糖。
适用于1型或2型糖尿病餐后血糖控制不佳者，一般随餐服用。也可用于糖耐量异常的早期干预治疗。
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此类药物经肠道代谢，副作用小，主要包括腹胀、便秘、排气增多等，有糖尿病急性并发症者、严重胃肠道功能障碍者应慎用。
5噻唑烷二酮类
此类药物最常用的是吡格列酮和罗格列酮。
适用于经饮食、运动治疗血糖控制不满意的肥胖患者，其作用主要是增加胰岛素敏感性，可与其他口服降糖药或胰岛素合用以达到较理想的降糖效果。
禁用于心功能为3、4级的患者以及有心力衰竭高危险因素者，同时妊娠和哺乳期妇女、患有活动性肝脏疾病或转氨酶>正常上限2.5倍者、水肿者等慎用。
6胰高血糖素样多肽-1(GLP-1)受体激动剂
代表药物有艾塞那肽和利拉鲁肽。
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适用于饮食和运动控制后血糖仍然不理想的2型糖尿病患者，尤其对肥胖的患者有降低体重的作用，对胰岛细胞功能也有改善。此类药物的口服吸收效果不佳，需要皮下注射治疗。艾塞那肽每日注射2次，利拉鲁肽每日注射1次，可与其他药物联合应用。
安全性方面，关于此类药物与胰腺炎风险之间是否有因果关系需要进一步研究。有少部分人用药后有恶心、呕吐、腹胀等胃肠道反应，多数病例可以随着药物使用时间延长而减轻。
7二肽基肽酶(DPP-IV)抑制剂
代表药物有西格列汀、维格列汀、沙格列汀等。
适用范围类似于胰高血糖素样多肽-1类似物，美国临床内分泌协会最近发表的一篇文章建议，如果糖化血红蛋白介于6.5%～7.5%之间，可用二肽基肽酶抑制剂单药治疗。另外，与胰高血糖素样多肽-1受体激动剂一样，此类药物也可按逐步加药的方式进行二联或三联治疗。
, 百拇医药
此类药物为口服药，用法也很简单，引起低血糖和胃肠道不良反应的情况一般较少。
8胰岛素和胰岛素类似物
临床上常用的胰岛素制剂主要为人胰岛素，有短效、中长效之分。短效为常规胰岛素，中长效为低精蛋白锌胰岛素或慢胰岛素锌混悬液等。临床还有预混制剂，包括70/30(70中效/30短效)或者50/50制剂(50中效/50短效)等。胰岛素类似物即对人胰岛素肽链进行修饰，从而研制出更适合人体生理需要的胰岛素类似物。主要包括以下类型：
速(短)效胰岛素常用的有赖脯胰岛素、门冬胰岛素；
长效胰岛素包括甘精胰岛素和地特胰岛素；
预混胰岛素主要有赖脯胰岛素75/25(75%鱼精蛋白混悬赖脯胰岛素和25%赖脯胰岛素)、赖脯胰岛素50/50(50%鱼精蛋白混悬赖脯胰岛素和50%赖脯胰岛素)、双相门冬胰岛素70/30(70%鱼精蛋白混悬门冬胰岛素和30%门冬胰岛素)。
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胰岛素及胰岛素类似物治疗适用于1型糖尿病或2型糖尿病患者出现非酮症高渗性昏迷、酮症酸中毒、糖尿病性肾病、合并各种严重疾病以及处于应激状态、口服降糖药失效、全身状况较差等情况。
此类药物需要注意的副作用是低血糖。胰岛素及其类似物的治疗必须在医生指导下进行，注射剂量必须根据血糖情况及时调整，避免严重低血糖发生。
当前糖尿病药物新发展
当前糖尿病药物研究进展迅速，临床治疗的热点是改善胰岛素抵抗、防止胰岛B细胞衰竭。研究比较热的药物有以下几种。
磷酸腺苷(AMP)激活蛋白激酶激动剂 可以增加葡萄糖氧化，改善胰岛素基础含量，代表药物5-氨基咪唑-4-甲酰胺核苷酸仍处于临床研究阶段。
蛋白酪氨酸磷酸酶1B抑制剂 可以改善胰岛素抵抗，目前多数仍处于临床前研究阶段。
胰淀素类似物 可以通过抑制餐后胰高血糖素的分泌、延缓胃排空、抑制摄食中枢等发挥降糖作用，代表药物普兰林肽与内源性胰淀素有相同的生物学功能，目前也在研究阶段。
同时还有一些新药如内源性大麻素受体拮抗剂、口服及吸入型胰岛素制剂、葡萄糖激酶激动剂等正在研发中。
综上所述，众多的治疗药物给糖尿病患者提供了新的治疗选择，单药治疗或联合运用将使更多患者血糖安全达标，造福广大糖尿病患者。
(彭永德教授每周二下午、周五上午有特需门诊), http://www.100md.com(顾丽萍 彭永德)