颈动脉狭窄 手术还是支架？
〔编者按〕 颈动脉内膜切除手术是治疗颈动脉狭窄的经典术式，从20世纪80年 代开始，此术式便在北美及欧洲普遍推广。特别是北美症状性颈动脉内膜切除术试验研究、 欧洲颈动脉外科试验研究、无症状颈内动脉粥样硬化研究、和无症状颈动脉外科试验研究、 等多个大规模、多中心、随机、对照临床试验结果的相继公布，进一步从循证医学的角度确 立了颈动脉内膜切除术在治疗和预防脑卒中的“金标准”地位。然而，随着血管内治疗技术 的发展和介入器材的不断改进，介入的治疗手段逐渐被采用至颈动脉狭窄的治疗中来。这两 种治疗方式孰优孰劣？在临床工作中该如何选择？凌锋教授从循证医学的角度对此进行了详细而深入的分析。
中图分类号：R543.4
文献标识码：A
文章编号：1009-816X(2007)05-0 293-02
缺血性脑卒中大约15～20%是由于颈动脉颅外段狭窄所致。Spence等于1951年最先采用 手术方式治疗颈动脉狭窄。20世纪80年代，北美及欧洲广泛采用颈动脉内膜切除手术(caro tid endarterectomy)治疗颈动脉狭窄。与此同时，北美症状性颈动脉内膜切除术试验研究 (North American symptomatic carotid endarterectomy trial, NASCET)，欧洲颈动脉 外科试验研究(European carotid surgery trial, ECST)，无症状颈内动脉粥样硬化研究 (Asymptomatic carotid atherosclerosis study, ACAS)和无症状颈动脉外科试验研究( Asymptomatic carotid surgery trial, ACST)等多个大规模、多中心、随机、对照临床试 验结果相继公布，从循证医学的角度进一步确立了颈动脉内膜切除术在治疗和预防脑卒中的 “金标准”地位。然而，随着血管内治疗技术的发展和介入器材的不断改进，介入治疗逐渐 被应用于颈动脉狭窄的治疗。颈动脉血管成形和支架置入术(carotid angioplasty and st enting)是包括颈动脉球囊扩张术和支架置入术在内的介入治疗手段，1994年Marks等首先 报道了颈动脉支架置入治疗，其后随着该项技术的不断改进、操作熟练程度的提高、微创性 以及治疗量的逐渐增大，其在治疗颈动脉狭窄中的地位正受到越来越多学者的关注。然而， 要科学的评价颈动脉血管成形和支架置入术的疗效，唯一可行的方法是与颈动脉内膜切除术 进行比较，从循证医学的角度寻找证据。近年来，不少随机、对照临床试验均对此进行研究 。由于上述大规模临床试验奠定的颈动脉内膜剥脱手术在颈动脉狭窄治疗中的主导地位，并 且颈动脉血管成形和支架置入术在治疗效果方面尚缺乏长期随访的大规模临床研究结果，术 后30天内的卒中和死亡率便成了将二者进行比较的主要参考指标。许多大规模的临床研究也 多以此为着眼点。
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较早进行此方面比较的是2001年公布结果的CAVATAS研究，其受试对象为504例有或无症状的 颈动脉狭窄患者。术后30天内卒中或死亡率在支架治疗组为10%，内膜剥脱组为9.9%；3年 内致残性卒中或死亡率也基本相同(支架组14.3%，剥脱组14.2%)。而支架治疗组患者术 后1年内再狭窄程度大于70%的发生率(18.5%)要显著高于剥脱组(5.2%)；其中支架组 出现再狭窄的患者多有临床症状，大多表现为TIA发作，无致残性或致死性卒中；而剥脱组 再狭窄患者无一例出现临床症状。
同样支持剥脱治疗的临床试验还包括2006年的EVA-3S研究和SPACE研究。其中，EVA-3S研究 在进行了527例研究后提前终止了。该研究的主要纳入对象为狭窄程度超过60%的症状性颈动 脉狭窄患者，终止的原因是发现患者术后30天内卒中及死亡率要显著高于内膜剥脱组(9.6 %vs3.9%)，治疗后6个月内支架治疗组患者的卒中或死亡率也较剥脱治疗组高(11.7%vs 6.1%)。在接受支架治疗的患者中，使用远端保护装置的患者术后30天内卒中或死亡率要 低 于未使用者(7.9%vs25%)。尽管如此，使用远端保护装置患者术后30天内卒中或死亡率仍 要高于内膜剥脱组。SPACE研究的纳入对象为症状性颈动脉狭窄而狭窄程度超过50%的患者。 术后30天内同侧卒中或死亡率支架组为6.84%，剥脱治疗组为6.34%，二者间无显著差异。 在 进一步的包括性别、年龄的亚组分析中，支架治疗亦未显现出优势。在是否使用远端保护装 置的亚组分析中，二者在术后30天内卒中或死亡率方面亦未见显著差异。说明在症状性颈动 脉狭窄方面，支架治疗并不优于剥脱治疗。在手术并发症方面，EVA-3S研究将其分为局部 和系统并发症。局部并发症包括颈部或腹股沟区的血肿，局部伤口感染，穿刺部位的假性动 脉 瘤或动静脉瘘形成，下肢动脉闭塞或血栓形成；系统并发症包括颅神经麻痹等。在局部并发 症上，支架组的发生率要高于剥脱组(3.1%vs1.2%)，但无统计学意义；在系统并发症方 面，剥脱组要显著高于支架组(7.7%vs1.1%)。
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由于支架治疗的微创性，其在治疗某些手术风险相对较大的患者方面则有较独特的优 势。2004年的SAPPHIRE研究是关于“高危患者”行远端保护装置的支架治疗和内膜剥脱治疗 效果对比的临床试验。凡是符合如下条件之一者归为“高危患者”：① 临床明确患有心脏 疾病，包括充血性心力衰竭、心脏负荷试验异常或需心脏手术者；②严重的肺部疾病；③
对侧颈动脉闭塞；④ 对侧喉部神经麻痹；⑤ 先前颈部外科治疗或放疗病史；⑥ 颈动脉内 膜剥脱术后再狭窄；⑦ 年龄超过80岁。主要终点设立为术后30天内死亡、卒中或心肌梗死 以及术后31天至1年内同侧卒中发作。结果显示颈动脉支架和内膜剥脱在术后卒中和死亡方 面无显著差异。但当心肌梗死也被作为评估的终点事件时，支架治疗要优于剥脱手术(P =0. 048)。提示在“高危患者”中，支架治疗有可能优于内膜剥脱手术。而在2005年公布Ⅰ期 结 果的CaRESS研究，纳入了397名患者，其中32%为有症状且狭窄程度超过50%的患者，其余68% 为无症状狭窄程度超过75%的患者。在内膜剥脱组和支架治疗组的30天卒中或死亡率分别为3 .6%和2.1%；1年内卒中或死亡率分别为13.6%和10.0%，即使联合心肌梗死事件作为主要 终点时，二者亦无显著差异。
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综合上述临床研究结果，颈动脉支架置入术在治疗颈动脉狭窄方面“不劣于”颈动脉 内膜剥脱；在治疗某些合并其他系统疾病，手术风险相对较大的患者方面，其治疗效果有可 能优于颈动脉内膜剥脱。但由于各个临床试验中心在这两种治疗手段技术水平方面有所差异 ；以及患者的纳入标准，狭窄的评价标准方面等均存在不同，不可避免的造成试验结果间的 偏差。尚有待于进一步统一标准和操作水平后的大规模临床试验研究的结果。
(摘自《心血管网》http://www.365heart.com，本刊有个别文字修改)
〔专家简介〕凌 锋，女，首都医科大学宣武医院神经外科 主任、介入放射诊疗中心主任， 首都医科大学神经外科教授，博士生导师，北京市脑血管病中心主任。中国介入神经放射技 术的开拓者之一，主要研究方向为脑脊髓血管病的诊断和多种方法治疗。担任世界介入神经 放射联合会执委会常委兼教育委员会主席、高级会员，世界神经外科联合会脑血管委员会副 主席，亚太地区介入神经放射与治疗联合会终身荣誉主席，亚洲青年神经外科医师协会副主 席，亚洲女神经外科医师协会副主席。担任上海同济大学脑血管病中心主任和广州中医药大 学脑血管病中心主任，同时兼任全国多家医院的脑血管病专家或顾问；担任《中国脑血管病 杂志》主编以及多种杂志的编委和审稿专家。出版专著多部。承担国家八五、九五、十五攻 关课题，荣获2006年国家科技奖二等奖等各级科技进步奖励。发表论文百余篇，出版脑血管 病专著多部，并翻译出版了世界神经外科巨匠Yasagil的《显微神经外科学》。作为国家863 计划首席科学家，现承担国家863计划、国家自然科学基金以及省部级多项攻关课题。, http://www.100md.com(凌 锋)
中图分类号：R543.4
文献标识码：A
文章编号：1009-816X(2007)05-0 293-02
缺血性脑卒中大约15～20%是由于颈动脉颅外段狭窄所致。Spence等于1951年最先采用 手术方式治疗颈动脉狭窄。20世纪80年代，北美及欧洲广泛采用颈动脉内膜切除手术(caro tid endarterectomy)治疗颈动脉狭窄。与此同时，北美症状性颈动脉内膜切除术试验研究 (North American symptomatic carotid endarterectomy trial, NASCET)，欧洲颈动脉 外科试验研究(European carotid surgery trial, ECST)，无症状颈内动脉粥样硬化研究 (Asymptomatic carotid atherosclerosis study, ACAS)和无症状颈动脉外科试验研究( Asymptomatic carotid surgery trial, ACST)等多个大规模、多中心、随机、对照临床试 验结果相继公布，从循证医学的角度进一步确立了颈动脉内膜切除术在治疗和预防脑卒中的 “金标准”地位。然而，随着血管内治疗技术的发展和介入器材的不断改进，介入治疗逐渐 被应用于颈动脉狭窄的治疗。颈动脉血管成形和支架置入术(carotid angioplasty and st enting)是包括颈动脉球囊扩张术和支架置入术在内的介入治疗手段，1994年Marks等首先 报道了颈动脉支架置入治疗，其后随着该项技术的不断改进、操作熟练程度的提高、微创性 以及治疗量的逐渐增大，其在治疗颈动脉狭窄中的地位正受到越来越多学者的关注。然而， 要科学的评价颈动脉血管成形和支架置入术的疗效，唯一可行的方法是与颈动脉内膜切除术 进行比较，从循证医学的角度寻找证据。近年来，不少随机、对照临床试验均对此进行研究 。由于上述大规模临床试验奠定的颈动脉内膜剥脱手术在颈动脉狭窄治疗中的主导地位，并 且颈动脉血管成形和支架置入术在治疗效果方面尚缺乏长期随访的大规模临床研究结果，术 后30天内的卒中和死亡率便成了将二者进行比较的主要参考指标。许多大规模的临床研究也 多以此为着眼点。
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较早进行此方面比较的是2001年公布结果的CAVATAS研究，其受试对象为504例有或无症状的 颈动脉狭窄患者。术后30天内卒中或死亡率在支架治疗组为10%，内膜剥脱组为9.9%；3年 内致残性卒中或死亡率也基本相同(支架组14.3%，剥脱组14.2%)。而支架治疗组患者术 后1年内再狭窄程度大于70%的发生率(18.5%)要显著高于剥脱组(5.2%)；其中支架组 出现再狭窄的患者多有临床症状，大多表现为TIA发作，无致残性或致死性卒中；而剥脱组 再狭窄患者无一例出现临床症状。
同样支持剥脱治疗的临床试验还包括2006年的EVA-3S研究和SPACE研究。其中，EVA-3S研究 在进行了527例研究后提前终止了。该研究的主要纳入对象为狭窄程度超过60%的症状性颈动 脉狭窄患者，终止的原因是发现患者术后30天内卒中及死亡率要显著高于内膜剥脱组(9.6 %vs3.9%)，治疗后6个月内支架治疗组患者的卒中或死亡率也较剥脱治疗组高(11.7%vs 6.1%)。在接受支架治疗的患者中，使用远端保护装置的患者术后30天内卒中或死亡率要 低 于未使用者(7.9%vs25%)。尽管如此，使用远端保护装置患者术后30天内卒中或死亡率仍 要高于内膜剥脱组。SPACE研究的纳入对象为症状性颈动脉狭窄而狭窄程度超过50%的患者。 术后30天内同侧卒中或死亡率支架组为6.84%，剥脱治疗组为6.34%，二者间无显著差异。 在 进一步的包括性别、年龄的亚组分析中，支架治疗亦未显现出优势。在是否使用远端保护装 置的亚组分析中，二者在术后30天内卒中或死亡率方面亦未见显著差异。说明在症状性颈动 脉狭窄方面，支架治疗并不优于剥脱治疗。在手术并发症方面，EVA-3S研究将其分为局部 和系统并发症。局部并发症包括颈部或腹股沟区的血肿，局部伤口感染，穿刺部位的假性动 脉 瘤或动静脉瘘形成，下肢动脉闭塞或血栓形成；系统并发症包括颅神经麻痹等。在局部并发 症上，支架组的发生率要高于剥脱组(3.1%vs1.2%)，但无统计学意义；在系统并发症方 面，剥脱组要显著高于支架组(7.7%vs1.1%)。
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由于支架治疗的微创性，其在治疗某些手术风险相对较大的患者方面则有较独特的优 势。2004年的SAPPHIRE研究是关于“高危患者”行远端保护装置的支架治疗和内膜剥脱治疗 效果对比的临床试验。凡是符合如下条件之一者归为“高危患者”：① 临床明确患有心脏 疾病，包括充血性心力衰竭、心脏负荷试验异常或需心脏手术者；②严重的肺部疾病；③
对侧颈动脉闭塞；④ 对侧喉部神经麻痹；⑤ 先前颈部外科治疗或放疗病史；⑥ 颈动脉内 膜剥脱术后再狭窄；⑦ 年龄超过80岁。主要终点设立为术后30天内死亡、卒中或心肌梗死 以及术后31天至1年内同侧卒中发作。结果显示颈动脉支架和内膜剥脱在术后卒中和死亡方 面无显著差异。但当心肌梗死也被作为评估的终点事件时，支架治疗要优于剥脱手术(P =0. 048)。提示在“高危患者”中，支架治疗有可能优于内膜剥脱手术。而在2005年公布Ⅰ期 结 果的CaRESS研究，纳入了397名患者，其中32%为有症状且狭窄程度超过50%的患者，其余68% 为无症状狭窄程度超过75%的患者。在内膜剥脱组和支架治疗组的30天卒中或死亡率分别为3 .6%和2.1%；1年内卒中或死亡率分别为13.6%和10.0%，即使联合心肌梗死事件作为主要 终点时，二者亦无显著差异。
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综合上述临床研究结果，颈动脉支架置入术在治疗颈动脉狭窄方面“不劣于”颈动脉 内膜剥脱；在治疗某些合并其他系统疾病，手术风险相对较大的患者方面，其治疗效果有可 能优于颈动脉内膜剥脱。但由于各个临床试验中心在这两种治疗手段技术水平方面有所差异 ；以及患者的纳入标准，狭窄的评价标准方面等均存在不同，不可避免的造成试验结果间的 偏差。尚有待于进一步统一标准和操作水平后的大规模临床试验研究的结果。
(摘自《心血管网》http://www.365heart.com，本刊有个别文字修改)
〔专家简介〕凌 锋，女，首都医科大学宣武医院神经外科 主任、介入放射诊疗中心主任， 首都医科大学神经外科教授，博士生导师，北京市脑血管病中心主任。中国介入神经放射技 术的开拓者之一，主要研究方向为脑脊髓血管病的诊断和多种方法治疗。担任世界介入神经 放射联合会执委会常委兼教育委员会主席、高级会员，世界神经外科联合会脑血管委员会副 主席，亚太地区介入神经放射与治疗联合会终身荣誉主席，亚洲青年神经外科医师协会副主 席，亚洲女神经外科医师协会副主席。担任上海同济大学脑血管病中心主任和广州中医药大 学脑血管病中心主任，同时兼任全国多家医院的脑血管病专家或顾问；担任《中国脑血管病 杂志》主编以及多种杂志的编委和审稿专家。出版专著多部。承担国家八五、九五、十五攻 关课题，荣获2006年国家科技奖二等奖等各级科技进步奖励。发表论文百余篇，出版脑血管 病专著多部，并翻译出版了世界神经外科巨匠Yasagil的《显微神经外科学》。作为国家863 计划首席科学家，现承担国家863计划、国家自然科学基金以及省部级多项攻关课题。, http://www.100md.com(凌 锋)