[摘要] 目的研究在城市社区范围内开展个体化的疾病管理模式对于高血压疾病预防和控制的作用。方法选取956位高血压患者进行“健康生活方式自测”，综合评估危险因素后制定个体化的管理计划，由“健康管理专员”通过每月的健康教育和随访进行个体化的生活行为方式指导。结果管理一年后人群高血压的知晓率、服药率、控制率分别由74.75%、52.3%、39.9%提高到100%、91.1%、76.6%；平均血压值由管理前的148/92±14/9mmHg下降到管理后的135/80±11/7mm.Hg，一、二、三级高血压的比例由管理前的33.7%、19.4%、7.1%转变为管理后的15.9%、6.7%、0.8%；危险因素下降明显。尤其是高盐饮食和缺乏运动，改善率均超过50%；管理率98.7%，管理期内急性心脑血管事件发生率为0，患者对管理模式的满意率为100%。结论个体化的疾病管理模式不仅提高了“三率”，减少了危险因素，而且更好地整合了社区卫生资源，在社区中切实可行。

    [关键词]高血压；疾病管理；社区

    中图分类号；Pt544.1 文献标识码：B 文章编号：1009-816X(2007)06-0411-03

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