血液透析并发脑桥中央髓鞘溶解症3例报告
[关键词] 血液透析；桥脑中央髓鞘溶解症；低钠血症；MRI
中图分类号：R459.5；R742 文献 标识码：B
文章编号：1009_816X(2008)01_0067_ 02
血液透析是尿毒症患者肾脏替代治疗最常用的方法之一。脑桥中央溶解症CPM)是不多 见的脱髓鞘疾病，病因不明。以往一般通过尸体解剖发现，近年来随着MRI等影像技术发展 ，该病在生前诊断报告逐渐增多。我科于2002年6月至2007年6月收治了3例尿毒症患者行血 液透析过程中并发CPM。现结合文献资料作一浅析。
1 临床资料
例1 男性，42岁，发热少尿3天入院。不嗜烟酒。入院时查体：T38.2℃ P92次/分R20次/ 分BP110/70mmHg，神清，球结膜充血，咽后壁少许点状出血点，心律齐，两肺无音，双肾 区轻叩痛，腋下皮肤见抓痕，下肢无浮肿，病理征未引出。实验室检查：HGB152g/L，PLT55 ×10＾9/L，WBC13.7×10＾9/L， NEUT80%。尿常规：PRO++，RBC+。血生化：K+5 .6mmol/L Na+116.2mmol/L Ca++2.lmmol/L BUN27.6mmol/L Cr986umol/L GLU4 .8mmol/L，流出抗体阳性，B超示双肾大小正常，皮髓交界模糊。予血液透析，首次透析3 小时，透析结束10h后出现烦燥不安，呛咳，言语模糊，上肢乏力。查体：神清，伸舌困难 ，上肢肌力3级，下肢肌力5级。血生化：Na+138mmol/L K+4.2mmol/L Cr 527umol/L
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BUN 18.7mmol/L GLU5.7mmol/L头颅CT及MRl无异常。8天后复查头颅MRl，示桥脑基低部长 T1长T2像改变，矢状面呈卵圆形，无占位效应。诊断：肾综合征出血热伴急性肾衰，并 发CP M。期间续血液透析，同时予肾上腺皮质激素，水溶性维生素，胞磷酸胆碱等治疗。2周后尿 量正常，肾功能基本恢复，四肢肌力基本正常，神志清。
例2 女性，73岁，因视物不清半年，眼科拟白内障入院，否认糖尿病，高血压，不嗜酒。 查体：T36.2℃R19次/分 P82次/分 BP 132/68mmHg，神清，心肺听诊无殊，肝脾肋下未及 。眼科检查：老年性白内障。术前查凝血酶原时间正常，HGB 54g/L,予局麻下行白内障摘除 +人工晶体植入术，术后予抗炎、止血、甘露醇、地塞米松等治疗，术后第二天出现少尿恶 心呕吐，查血生化：GLU 5.4mmol/L Na+117.6mmol/L K+6.4mmol/L ALB33g/L Cr
559umol/L，B超示双肾缩小，肝硬化，腹水，门脉高压。转肾内科予血液透析。首次透析2 小时，透析回病房后出现昏睡并逐渐昏迷。查体：四肢肌张力增高，双侧巴氏征+，实验室检查：K+4.92mmol/L Na+143mmol/L Cr 355umol/L GLU7.8mmol/L，头颅MRl未见明 显异常。改用持续性血液净化(CBP)，调整置换液钠离子浓度135mmol/L，钾离子浓度3.70m mol/L，续用肾上腺皮质激素，胞二磷酸胆碱等治疗。2天后神志转清，并出现呛咳，四肢肌 力无明显异常。1周后复查桥脑MRl示对称性长T1长T2像改变，呈蝶形，无占位效应，对比增 强均不明显。诊断：终末期肾病、肝硬化失代偿期、白内障术后并发CPM。因经济原因患者 自动出院，3天后死亡。
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例3 男性，74岁，糖尿病18年，血肌酐升高3年入院。有高血压30余年，否认嗜酒。入院查 体：T36.5℃ P78次/分 R18次/分 BP140/80mmHg，心律齐，心前区Ⅱ级收缩期吹风样杂音 ，两肺无殊，下肢轻度浮肿。实验室检查：GLU 17.8mmol/L，K+5.5mmol/L，Na+130 .7mmol/L，Ca++1.85mmol/L，Cr657umol/L，HGB78g/L，B超示双肾大小基本正常， 皮髓分界不清，符合慢性 肾病改变。予血液透析治疗，透析结束后8小时逐渐出现四肢肌力下降，言语含糊不清，呛 咳。查体：神志清，四肢肌力Ⅱ_Ⅲ级，双侧巴氏征阳性。生化示：K+4.2mmol/L，Na +145mmol/L，Cr327umol/L，GLUl0.5mmol/L，脑脊液检查无异常。头颅MRI无明显异常。 予肾上腺皮质激素、大剂量水溶性维生素、胞磷酸胆碱及血液透析等对症支持治疗。10天后 复查头颅MRI示两侧桥脑基低部见对称性长T1长T2异常信号，FLAIR上为高信号(见图) 。诊断：糖尿病肾病，慢性肾功能衰竭尿毒症期，血液透析并发CPM。随访3个月，患者除2 次发生吸入性肺炎，目前患者恢复良好，肌力恢复V级，能进食，偶有呛咳，目前维持性血 液透析治疗。
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2 讨论
据相关文献报导：国外成人3542例尸体检查结果示CPM发病率为0.25%，肝移植术后CPM发病 率为5%～10%，好发于30～50岁，男多于女。国内从1999年至2006年，八年中共检索出41篇 (多数为个案报告)，共计93例，其中30～50岁46例，占49.46%。男59例，女34例。国内9 3例CPM中，各种原因导致水电解质紊乱(特别是低钠血症)和低钠纠正过快分别是59例和33 例，其次是慢性或急性酒精中毒32例。第3位原因是各种手术后8例(包括1例肝移植后)。 其基础病甚广，包括肝硬化、急慢性酒精中毒、白血病、肿瘤、感染、胰腺炎等。其中急慢 性肾功能不全血液透析者6例。另外尚有糖尿病、高血糖、高血氨、输液反应、铿中毒各一 例发生CPM，其原因不清。
目前关于CPM的病因和发病机制看法不一，一般认为CPM的病理生理机制与脑内渗透压平衡失 调有关。大量研究关注低钠血症及其纠正速度对脑的影响。患者均无明显嗜酒史，均存在不 同程度低钠血症，经2～3小时血液透析快速纠正低钠血症(>15mmo1/L)，随后出现意识障 碍、假性球麻痹、肌力下降等症状。头颅MlE早期无明显异常信号改变，7～10天后复查MRl 均 显示典型T1T2改变，这与文献报导相似[1]。CPM与低钠血症关系密切，动物实验[2]发现在最初24小时血钠浓度升高14mmol/L，71%的犬发生髓鞘溶解，而血钠缓慢 升高，低钠未纠正及血钠正常的犬未出现髓鞘溶解。Ayus 等[3]前瞻性的研究认为 低钠血症发生髓鞘溶解的危险因素是：高血钠，血钠在24小时内升高大于25mmol/L，加上低 氧和严重肝病。本组例2除慢性肾功能不全外同时伴有肝硬化、腹水、低蛋自血症，该例血 液透析后并发CPM除与其过快纠正低钠血症外可能与其基础病易发CPM相关。
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尿毒症患者因基础疾病及限盐利尿等往往存在电解质紊乱，部分患者并有营养不良、糖尿病 、肝硬化等易出现低钠血症，临床上首次血透时，数小时内纠正低钠血症，易并发CPM。当 发生CPM时应注意与脑卒中、桥脑肿瘤、脑炎、Wernikes脑病、代谢及尿毒症脑病、透析失 衡综合症等鉴别。代谢及尿毒症脑病的神经精神症状往往发生在透析之前，透析后随代谢产 物浓度下降及电解质纠正症状相应好转；透析失衡综合症的发生与脑水肿有关，常见于BUN 显著升高的首次透析者，一般发生在透析过程中或透析结束后不久，大多患者在透析结束12 h,最迟24h内恢复正常[4]；Wernikes脑病是因VitB1缺乏所致的急性出血性脑灰质 炎，典型表现为精神异常，眼球运动障碍和共济失调，CT、MRI及脑电图检查缺乏特异性， 血浆VitB1测定明显低于正常可确立诊断，VitB1肌注有效[4]。而脑卒中、桥脑肿 瘤、脑炎等疾病除有相应临床表现外，借助头颅CT或MRI多可明确诊断。本组3例发病1周后M RI均有典型的长T1长T2异常信号，可排除上述疾病。CPM有其特征性临床表现，早期多倚重 临床诊断，1周后MRI多可确诊。一旦发生CPM应积极抢救，可使用脱水剂或限制水分，大剂 量维生素B1、B12，叶酸以营养神经，改善脑循环或高压氧治疗。另外，有报道称，糖皮质 激素、免疫球蛋白[5]在清除髓鞘毒性物质和促进髓鞘增生方面有一定作用。CPM如 果没有并 发症并及时处理，一般预后良好。国内贺健安等[6]报告9例，8例存活，国内93例C PM中，基本治愈19例，好转59例，无效4例，死亡11例。国内6例尿毒症血液透析并发CPM， 其中4例存活，2例死亡。本组3例CPM中，好转2例，1例自动出院后死亡，说明CPM如能及时 诊治多可获较好预后。
, 百拇医药
参考文献
[1]Sterns RH. The management of sym ptomatic myponatremia[J]. Semin Nephrol，1990,10：503-514.
[2]Laureno R.Expermental pontine and extrapontine myelinolysis[J]. Trams Am Neurol Assoc,1980，105：354-358.
[3]Ayus JC, Krothapalli RK, Arieff AI. Treatment of symptomatic hyponatraemia and its relation to brain damage. A prospectike study[J]. N Engl J Med, 1987， 317：1190-1195.
[4]王质刚主编.血液净化学[M].北京：科学技术出版社，2003，9：604-608.
[5]Finsterer J, Engerlmayer E, Tmka E,et al. Immunoglobulins are effectire in pontine myelinolysis[J]. Clin Neuro Phamacol, 2000，23：10-113.
[6]贺健安，李波，熊舟可.脑桥中央髓鞘溶解症(附9例分析)[J].中国现代医学杂 志，2005，15 (12)：12-15., http://www.100md.com(何援军 金 劼 彭 政 喻 敏 魏坤阳 杜晓英)
中图分类号：R459.5；R742 文献 标识码：B
文章编号：1009_816X(2008)01_0067_ 02
血液透析是尿毒症患者肾脏替代治疗最常用的方法之一。脑桥中央溶解症CPM)是不多 见的脱髓鞘疾病，病因不明。以往一般通过尸体解剖发现，近年来随着MRI等影像技术发展 ，该病在生前诊断报告逐渐增多。我科于2002年6月至2007年6月收治了3例尿毒症患者行血 液透析过程中并发CPM。现结合文献资料作一浅析。
1 临床资料
例1 男性，42岁，发热少尿3天入院。不嗜烟酒。入院时查体：T38.2℃ P92次/分R20次/ 分BP110/70mmHg，神清，球结膜充血，咽后壁少许点状出血点，心律齐，两肺无音，双肾 区轻叩痛，腋下皮肤见抓痕，下肢无浮肿，病理征未引出。实验室检查：HGB152g/L，PLT55 ×10＾9/L，WBC13.7×10＾9/L， NEUT80%。尿常规：PRO++，RBC+。血生化：K+5 .6mmol/L Na+116.2mmol/L Ca++2.lmmol/L BUN27.6mmol/L Cr986umol/L GLU4 .8mmol/L，流出抗体阳性，B超示双肾大小正常，皮髓交界模糊。予血液透析，首次透析3 小时，透析结束10h后出现烦燥不安，呛咳，言语模糊，上肢乏力。查体：神清，伸舌困难 ，上肢肌力3级，下肢肌力5级。血生化：Na+138mmol/L K+4.2mmol/L Cr 527umol/L
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BUN 18.7mmol/L GLU5.7mmol/L头颅CT及MRl无异常。8天后复查头颅MRl，示桥脑基低部长 T1长T2像改变，矢状面呈卵圆形，无占位效应。诊断：肾综合征出血热伴急性肾衰，并 发CP M。期间续血液透析，同时予肾上腺皮质激素，水溶性维生素，胞磷酸胆碱等治疗。2周后尿 量正常，肾功能基本恢复，四肢肌力基本正常，神志清。
例2 女性，73岁，因视物不清半年，眼科拟白内障入院，否认糖尿病，高血压，不嗜酒。 查体：T36.2℃R19次/分 P82次/分 BP 132/68mmHg，神清，心肺听诊无殊，肝脾肋下未及 。眼科检查：老年性白内障。术前查凝血酶原时间正常，HGB 54g/L,予局麻下行白内障摘除 +人工晶体植入术，术后予抗炎、止血、甘露醇、地塞米松等治疗，术后第二天出现少尿恶 心呕吐，查血生化：GLU 5.4mmol/L Na+117.6mmol/L K+6.4mmol/L ALB33g/L Cr
559umol/L，B超示双肾缩小，肝硬化，腹水，门脉高压。转肾内科予血液透析。首次透析2 小时，透析回病房后出现昏睡并逐渐昏迷。查体：四肢肌张力增高，双侧巴氏征+，实验室检查：K+4.92mmol/L Na+143mmol/L Cr 355umol/L GLU7.8mmol/L，头颅MRl未见明 显异常。改用持续性血液净化(CBP)，调整置换液钠离子浓度135mmol/L，钾离子浓度3.70m mol/L，续用肾上腺皮质激素，胞二磷酸胆碱等治疗。2天后神志转清，并出现呛咳，四肢肌 力无明显异常。1周后复查桥脑MRl示对称性长T1长T2像改变，呈蝶形，无占位效应，对比增 强均不明显。诊断：终末期肾病、肝硬化失代偿期、白内障术后并发CPM。因经济原因患者 自动出院，3天后死亡。
, 百拇医药
例3 男性，74岁，糖尿病18年，血肌酐升高3年入院。有高血压30余年，否认嗜酒。入院查 体：T36.5℃ P78次/分 R18次/分 BP140/80mmHg，心律齐，心前区Ⅱ级收缩期吹风样杂音 ，两肺无殊，下肢轻度浮肿。实验室检查：GLU 17.8mmol/L，K+5.5mmol/L，Na+130 .7mmol/L，Ca++1.85mmol/L，Cr657umol/L，HGB78g/L，B超示双肾大小基本正常， 皮髓分界不清，符合慢性 肾病改变。予血液透析治疗，透析结束后8小时逐渐出现四肢肌力下降，言语含糊不清，呛 咳。查体：神志清，四肢肌力Ⅱ_Ⅲ级，双侧巴氏征阳性。生化示：K+4.2mmol/L，Na +145mmol/L，Cr327umol/L，GLUl0.5mmol/L，脑脊液检查无异常。头颅MRI无明显异常。 予肾上腺皮质激素、大剂量水溶性维生素、胞磷酸胆碱及血液透析等对症支持治疗。10天后 复查头颅MRI示两侧桥脑基低部见对称性长T1长T2异常信号，FLAIR上为高信号(见图) 。诊断：糖尿病肾病，慢性肾功能衰竭尿毒症期，血液透析并发CPM。随访3个月，患者除2 次发生吸入性肺炎，目前患者恢复良好，肌力恢复V级，能进食，偶有呛咳，目前维持性血 液透析治疗。
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2 讨论
据相关文献报导：国外成人3542例尸体检查结果示CPM发病率为0.25%，肝移植术后CPM发病 率为5%～10%，好发于30～50岁，男多于女。国内从1999年至2006年，八年中共检索出41篇 (多数为个案报告)，共计93例，其中30～50岁46例，占49.46%。男59例，女34例。国内9 3例CPM中，各种原因导致水电解质紊乱(特别是低钠血症)和低钠纠正过快分别是59例和33 例，其次是慢性或急性酒精中毒32例。第3位原因是各种手术后8例(包括1例肝移植后)。 其基础病甚广，包括肝硬化、急慢性酒精中毒、白血病、肿瘤、感染、胰腺炎等。其中急慢 性肾功能不全血液透析者6例。另外尚有糖尿病、高血糖、高血氨、输液反应、铿中毒各一 例发生CPM，其原因不清。
目前关于CPM的病因和发病机制看法不一，一般认为CPM的病理生理机制与脑内渗透压平衡失 调有关。大量研究关注低钠血症及其纠正速度对脑的影响。患者均无明显嗜酒史，均存在不 同程度低钠血症，经2～3小时血液透析快速纠正低钠血症(>15mmo1/L)，随后出现意识障 碍、假性球麻痹、肌力下降等症状。头颅MlE早期无明显异常信号改变，7～10天后复查MRl 均 显示典型T1T2改变，这与文献报导相似[1]。CPM与低钠血症关系密切，动物实验[2]发现在最初24小时血钠浓度升高14mmol/L，71%的犬发生髓鞘溶解，而血钠缓慢 升高，低钠未纠正及血钠正常的犬未出现髓鞘溶解。Ayus 等[3]前瞻性的研究认为 低钠血症发生髓鞘溶解的危险因素是：高血钠，血钠在24小时内升高大于25mmol/L，加上低 氧和严重肝病。本组例2除慢性肾功能不全外同时伴有肝硬化、腹水、低蛋自血症，该例血 液透析后并发CPM除与其过快纠正低钠血症外可能与其基础病易发CPM相关。
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尿毒症患者因基础疾病及限盐利尿等往往存在电解质紊乱，部分患者并有营养不良、糖尿病 、肝硬化等易出现低钠血症，临床上首次血透时，数小时内纠正低钠血症，易并发CPM。当 发生CPM时应注意与脑卒中、桥脑肿瘤、脑炎、Wernikes脑病、代谢及尿毒症脑病、透析失 衡综合症等鉴别。代谢及尿毒症脑病的神经精神症状往往发生在透析之前，透析后随代谢产 物浓度下降及电解质纠正症状相应好转；透析失衡综合症的发生与脑水肿有关，常见于BUN 显著升高的首次透析者，一般发生在透析过程中或透析结束后不久，大多患者在透析结束12 h,最迟24h内恢复正常[4]；Wernikes脑病是因VitB1缺乏所致的急性出血性脑灰质 炎，典型表现为精神异常，眼球运动障碍和共济失调，CT、MRI及脑电图检查缺乏特异性， 血浆VitB1测定明显低于正常可确立诊断，VitB1肌注有效[4]。而脑卒中、桥脑肿 瘤、脑炎等疾病除有相应临床表现外，借助头颅CT或MRI多可明确诊断。本组3例发病1周后M RI均有典型的长T1长T2异常信号，可排除上述疾病。CPM有其特征性临床表现，早期多倚重 临床诊断，1周后MRI多可确诊。一旦发生CPM应积极抢救，可使用脱水剂或限制水分，大剂 量维生素B1、B12，叶酸以营养神经，改善脑循环或高压氧治疗。另外，有报道称，糖皮质 激素、免疫球蛋白[5]在清除髓鞘毒性物质和促进髓鞘增生方面有一定作用。CPM如 果没有并 发症并及时处理，一般预后良好。国内贺健安等[6]报告9例，8例存活，国内93例C PM中，基本治愈19例，好转59例，无效4例，死亡11例。国内6例尿毒症血液透析并发CPM， 其中4例存活，2例死亡。本组3例CPM中，好转2例，1例自动出院后死亡，说明CPM如能及时 诊治多可获较好预后。
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参考文献
[1]Sterns RH. The management of sym ptomatic myponatremia[J]. Semin Nephrol，1990,10：503-514.
[2]Laureno R.Expermental pontine and extrapontine myelinolysis[J]. Trams Am Neurol Assoc,1980，105：354-358.
[3]Ayus JC, Krothapalli RK, Arieff AI. Treatment of symptomatic hyponatraemia and its relation to brain damage. A prospectike study[J]. N Engl J Med, 1987， 317：1190-1195.
[4]王质刚主编.血液净化学[M].北京：科学技术出版社，2003，9：604-608.
[5]Finsterer J, Engerlmayer E, Tmka E,et al. Immunoglobulins are effectire in pontine myelinolysis[J]. Clin Neuro Phamacol, 2000，23：10-113.
[6]贺健安，李波，熊舟可.脑桥中央髓鞘溶解症(附9例分析)[J].中国现代医学杂 志，2005，15 (12)：12-15., http://www.100md.com(何援军 金 劼 彭 政 喻 敏 魏坤阳 杜晓英)