2型糖尿病临床路径管理初探(2)
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1.3 统计学处理：计量资料采用均数±标准差(x -±s)表示，HOMA_IR、HOMA_IS、HOMA_IAI均呈非正态分布，取其自然对数，使 之正态化，自身前后比较采用配对t检验，两组间比较采用成组设计的t检验及方差 分析，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组治疗前后血糖控制比较：在血糖控制方面，A组、B组，治疗前后比较FBG、2hPBG、HbA1c差异有统计学意义。在胰 岛β细胞功能变化方面，A组，治疗后HOMA_IR降低、HOMA_IAI增加，差异有统计学意义，HO MA_IS无明显改变；B组，治疗后HOMA_IR降低、HOMA_IS增加、HOMA_IAI增加，差异均有统计 学意义，见表1。
2.2 两组糖化血红蛋白达标率：本文中两组治疗后糖化血红蛋白达标率均较基线时提高， A组从55.56%提高到70.37%，B组从48.94%提高到65.96%。
2.3 两组治疗后各参数比较： 两组治疗后，收缩压、FBG、2hPBG、HbA1c、FINS、2hINS、HOMA_IR、HOMA_IS比较，差异 无统计学意义，P>0.05，舒张压、BMI、HOMA_IAI比较，差异有统计学意义，P <0.05或P<0.01，见表1。
3 讨论
根据中国糖尿病防治指南，降糖治疗首先应根据患者的体重指数来选择不同的方案，对于超 重/肥胖的患者，首先进行生活方式干预(饮食、运动、控制体重)和二甲双胍治疗，这与A DA糖尿病指南相同，在此基础上，如果HbA1c≥6.5%则可加用噻唑烷二酮类；而对于正常 体重的患者，一旦诊断为2型糖尿病，即进行生活方式干预(饮食、运动、控制体重)，同 时给予二甲双胍、磺脲类治疗。
本文中，A组患者的体重指数(BMI)>25kg/m2，A组患者FINS、2hINS、HOMA_IS均比B组高 。尤其是A组HOMA_IS明显高于B组，两组相比差异显著，而且A组糖化血红蛋白基线时达标率 为55.56%明显高于B组48.94%，均能说明A组患者的胰岛功能更好，以胰岛素抵抗为主。胰 岛素抵抗是2型糖尿病发病机制中的一个主要环节，从胰岛素基因编码到葡萄糖代谢的过程 中的任何步骤出现异常均可发生胰岛素抵抗，对于绝大多数肥胖或T2DM患者，发生胰岛素 抵抗的机制主要是靶细胞胰岛素受体后信号传导通路的缺陷[1]，引起胰岛素分泌 代偿性的增加，进而形成高胰岛素血症。胰岛功能缺陷是2型糖尿病发病机制中的另一个主 要环节，与心功能不全时的Starling's曲线相类似，当空腹血糖从80mg/dL升至140mg/dL时 ，空腹胰岛素水平显著增加，而当空腹血糖超过140mg/dL时，胰岛β细胞无法继续增加胰岛 素分泌，相对于明显升高的空腹血糖，空腹胰岛素分泌急剧下降[2]，此时就开始 表现为胰岛功能缺陷。因此，A组采用二甲双胍联合胰岛素增敏剂方案，B组采用二甲双胍联 合胰岛素促泌剂方案。
本文两组患者在年龄、病程上无显著性差异，采用实境、开放、非随机自身对照的前瞻性临 床研究方法，入选对象均签署知情同意书、接受规范的患者教育课程并严格遵守治疗方案。 治疗前后，FBG、2hBG、HbA1c自身对照均明显下降，糖化血红蛋白达标率由基线时的55. 56%、48.94%分别上升为治疗后的70.37%、65.96%,糖化血红蛋白达标率A组优于B组，考 虑与治疗前胰岛功能，治疗之初随访次数有关，另外还可能与UKPDS研究提及随治疗时间延 长胰岛素促泌剂继发性失效有关[3]。A组治疗后，HOMA_IR明显降低而HOMA_IAI明 显增加，HOMA_IS与基线时相比略有下降，但差异不明显P>0.05；B组治疗后HOMA_IR 也有明显降低而HOMA_IAI明显增加，HOMA_IS与基线时相比也有明显增加；治疗后B组HOMA_ IAI高于A组。胰岛素抵抗是2型糖尿病自然病程中比胰岛功能缺陷更早出显并贯穿在整个病 程中。二甲双胍通过提高外周组织对葡萄糖的摄取作用，通过抑制肝糖原异生和分解，降低 过高的肝葡萄糖输出，降低脂肪酸氧化率，改善胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗；罗格列酮 通过直接与PPARγ结合并使之激活，调节糖、脂代谢有关基因转录，纠正糖、脂代谢紊乱， 最终恢复胰岛素敏感性、降低血胰岛素水平[4，5]；故两药联合A组患者HOMA_IR 降低及HOMA_IAI增加，而HOMA_IS降低。B组采用二甲双胍联合胰岛素促泌剂，HOMA_IR及HOM A_IAI改善更加明显，HOMA_IS也有显著增加，可能与二甲双胍改善胰岛素敏感性，减轻胰岛 素抵抗，部分患者使用格列美脲也可以改善胰岛素敏感性，改善第一时相和第二时相的胰岛 素分泌[6，7]，以及治疗后血糖降低，糖毒性减轻，胰岛素敏感性得以部分恢复有 关。
本文中入选的为中等病程(5±3.3年)的2型糖尿病患者，在生活方式干预(饮食、运动 )的基础上选用合适的口服降糖药治疗一年半后，FBG、2hBG、HbA1c均明显下降，糖化血 红蛋白达标率由基线时的55.56%、48.94%分别上升为治疗后的70.37%、65.96%，胰岛素 抵抗减轻，胰岛素敏感性增加，B组胰岛素分泌增加，再次证明根据患者的表型特点(超重/ 肥胖、正常体重)和胰岛功能情况(胰岛素抵抗为主、胰岛功能缺陷为主)，分别选用合适 的口服降糖药物，中等病程的2型糖尿病患者不用胰岛素强化也能良好控制血糖、改善胰岛 β细胞功能。本文因样本量少，观察时间短(1.5年左右)，治疗后B组HOMA_IAI改 善优于A组，目前难以合理解释，今后将继续随访观察这些患者，同时扩大样本量，作出更 全面的血糖达标受益评估。
参考文献
[1]Pickup JC, et al. Inflammation and Activated Innate Immunity in th e Pathogenesis of Type 2 Diabetes[J]. J Diabetes Care,2004,27:813-823.
[2]Weyer C, Tataranni PA, Bogardus C, et al. Insulin resistance and insul in secretory dysfunction are independent predictors of worsening of glucose tole rance during each stage of type 2 diabetes development[J] ......
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