急性脑血管病并发脑心综合征临床观察

http://www.100md.com 2010年4月1日 王亚峰,钟海江

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     [摘 要] 目的 探讨急性脑血管病后脑心综合症(ce rebrocardiac syndrome,CCS)的发生率，与脑血管病因和意识的关系及对预后的影响。 方法 通过对105例急性脑血管病心电图和心肌酶谱动态观察，并结合临床 资料进行回顾性分析。结果 脑心综合症发生率81.9%。蛛网膜下腔出血患者发生率最高，达94 .4%，其次为脑出血88.8%，脑梗死为72.5%；意识障碍者脑心综合症发生率高，为90.91 %；脑心综合症死亡率高，达30.23%。结论 脑心综合症与脑卒中类型有关；与交感神经过度紧张，冠状动脉痉 挛，高颅内压有关；脑心综合症的防治尚无理想的方法，积极治疗原发性脑部疾病是根本的 措施。

    [关键词] 脑血管病；脑心综合征；心电图；心肌酶谱

    中图分类号：R743 文献标识 码：A 文章编号：1009_816X(2010)02_0113_02

    脑心综合征是各种颅脑疾病引起的心脏继发性损害，表现为心脏功能紊乱及心电活动改变, 因其发生率高，影响患者的预后而引起临床的关注[1]。本文对分析收住ICU的 急性脑血管病105例进行心电图、心肌酶谱检测，观察其动态变化，来探讨脑心综合征的临 床特点和可能的发病机制。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料：105例均系2005年6月至2008年12月收住我院ICU的急性脑血管病患者，其 中脑梗死51例,脑出血(CH)36例,蛛网膜下腔出血(SAH)18例;合并意识障碍者66例，诊断符 合1995年全国第四届脑血管病学术会议制定诊断标准[2],并经影像学证实。其中， 男65例,女40例,平均年龄(67±16.78)岁;APACHEII评分：(18.34±6.71)分。

    1.2 脑心综合征诊断标准:①病前无心脏病史,在脑卒中发作时伴有心肌缺血、心肌梗死 和(或)心律失常症状及相应的心电图改变或心肌酶谱、肌钙蛋白I升高。②病前有心脏病史 ,在脑卒中发作后心脏病症状加重,心电图出现新的异常或心肌酶谱、肌钙蛋白I升高。

    1.3 方法:全部病例均于入院当天、第3、5、7天抽静脉血5ml检测心肌酶谱包括天冬氨酸 转氨酶(AST)、乳酸脱氢酶(LDH)、肌酸磷酸激酶(CK)及其同工酶(CK_MB)、肌钙蛋白I,并行 标准12导联心电图检查,同时对患者进行APACHEII评分。

    1.4 统计学处理:定量指标以百分数表示,相互比较用χ²检验,P<0.05为差异有 统计学意义。

    2 结果

    2.1 脑心综合征患者心电图和心肌酶谱的改变：105例急性脑血管病患者发生脑心综合征 86例，发生率为81.9%。86例脑心综合征患者有心电图改变77例(89.53%)，其中心律失 常47例(54.65%),包括窦性心动过速12例,窦性心动过缓2例,室性早搏13例,房性早搏15例 ,阵发性房颤5例,Ⅱ°房室传导阻滞4例,QT间期延长15例;心肌缺血改变58例(67.44%),表 现为ST段压低(≤0.2mv),T波低平或倒置;急性心肌梗死样改变5例(5.81%),表现为病理性Q 波,ST段呈弓背向上抬高,T波倒置；33例合并心律失常和心肌缺血改变。52例心电图改变在 两周内基本恢复。心肌酶谱升高72例(83.72%),45例在两周内恢复正常。肌钙蛋白仅7例 升高。

    2.2 脑心综合征与脑血管病病因的关系：蛛网膜下腔出血患者发生率最高，达94.4%， 其次为脑出血，为88.8%，脑梗死为72.5%。三者心电图和心肌酶谱异常率详见表1。脑梗 死与脑出血、蛛网膜下腔出血比较，均有显著性差异(P<0.05)，脑出血与蛛网膜下 腔出血比较，而心电图与心肌酶谱改变均无显著性差异(P>0.05)。

    2.3 脑心综合征与意识状况的关系分析:66例意识障碍者发生脑心综合征60例,发生率为90 .91%，较意识清醒者66.67%的发生率明显升高，两者相比有显著性差异(χ²=9.72， P<0.01),心电图与心肌酶谱具体改变详见表2。

    2.4 脑心综合征与预后的关系：105例急性脑血管病患者死亡27例，其中脑心综合征6例 中死亡26例，死亡率达30.23%，未合并脑心综合征19例中死亡1例，死亡率5.26%，两者相 比有显著性差异(χ²=3.86，P<0.05)。

    3 讨论

    自1954年Burch报道了一组急性脑血管病患者出现心电图异常，以后相继报道很多，其发生 率为62%～90%[3]，本组脑心综合征的发生率为81.9%。脑心综合征的发生率与急 性脑血管病的病因有很大的关系，蛛网膜下腔出血时脑心综合征发生率最高，这与蛛网膜 下腔出血时颅底积血刺激血管壁上的自主神经纤维,发生交感神经过度紧张,容易引起冠状动 脉的痉挛有关[4]；脑出血时，颅内压增高明显,严重时可引起脑组织移位,导致脑 组织缺血缺氧,直接影响脑干的心血管运动调节中枢，也易引起脑心综合征[5]。

    本文发现脑心综合征患者心电图改变在病后1周内发生率达90%,这与急性脑血管病患者脑水 肿高峰期大多出现于1周内有关。心电图变化中以心肌缺血发生率最高，达67.44%,主要表 现为ST_T段异常。其原因可为急性脑血管病时,交感神经_肾上腺素系统激活,大量儿茶酚胺 、去甲肾上腺素分泌,通过激活Ca2+使心肌纤维异常收缩,引起冠状动脉痉挛与收缩, 造成心肌缺血缺氧改变[6]，其次为脑心综合征时出现心律失常一般认为与急性脑 血管时高颅内压有关。最近研究[7]发现脑心综合征时心肌细胞M3R表达水平下降, 功能降低,使心肌细胞动作电位时程延长、电信号转达紊乱、自律性提高等,诱发心律失常, 而激动M3R不仅可以使上述因素逆转,而且可阻止间隙连接蛋白43含量降低,对抗心律失常。

    本文还发现，脑心综合征患者心肌酶谱改变主要以CK，LDH升高为主，而心肌特异性强的肌 钙蛋白升高不明显，表明其升高并非心源性升高。并且心肌酶谱的改变与病情的轻重有明显 关系，在意识障碍者的发生率(83.33%)明显高于意识清楚者。死亡者心肌酶异常率明显高 于存活者，而且动态监测发现存活者心肌酶随着病情缓解，在两周后逐渐下降，一月内基本 恢复正常，而死亡者心肌酶持续增高，所以，我们认为动态监测急性脑血管病人的血清心肌 酶谱有助于病情评估及预后的判断。

    脑心综合征的防治尚无理想的方法，积极治疗原发性脑部的疾病是根本的措施，同时应严密 监测心脏情况,特别对于意识障碍患者及脑出血、蛛网膜下腔出血患者更应加强心电监测及 心肌酶谱检查 ......

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